Ravitsemushoidossa diagnoosin tai käyntisyyn ja toiminnan kirjaaminen sekä tilastointi AvoHilmossa

Tulosta ohje tästä

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, joten tämä ohje koskee heidän työssään muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.

Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.

Ravitsemushoito saadaan näkyväksi seuraavilla tavoilla:

  • kirjataan diagnoosi (Tautiluokitus ICD-10) tai käyntisyy (ICPC-2, perusterveydenhuollon luokitus)
  • kirjataan toteutetun toiminnan sisältö THL- toimenpideluokista käyttäen (AvoHILMO 3.1)
  • tilastoidaan suunniteltu jatkohoito SPAT-koodeilla (AvoHILMO 3.1).  

Ohjeen työstämisessä on tehty yhteistyötä THL:n kanssa. Käyntisyy kirjataan joko Tautiluokitus ICD-10:llä tai ICPC-2 Perusterveydenhuollon luokituksella. Tieto käyntisyystä kirjataan Hoidon syy -otsikon alle tai suoraan tietorakenteeseen, tiedon kirjaamista varten osoitettuun kenttään.  Käyntisyitä voi olla yksi tai useampia. Muut kuin lääketieteellisen koulutuksen saaneet terveydenhuollon ammattihenkilöt kirjaavat asiantuntijavastaanotoillaan tiedon käyntisyystä ICPC-2- luokituksella tai ICD10-luokituksella, jos arvio perustuu lääkärin aiemmin tekemään diagnoosiin.  Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin kirjaamisessa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja – laskua. Taulukossa 1. on keskeisten ongelmien/sairauksien ICD-10 ja ICPC-2 välisiä siltauksia.

Tähän ohjeeseen on koottu perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit (taulukko 2). Koodit on uudistettu, joten ravitsemuksen perusohjaus, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoito saadaan nyt tilastoitua. Taulukossa 3. ovat myös soveltuvat jatkohoidon SPAT koodit.

Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne THL-Toimenpideluokituksen tunnukset ja jatkohoidon SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä. Näin esim. lihavan potilaan ohjaus voidaan kirjata käyttäen E66.01 tavallinen lihavuus tai T83/T82 lihavuuden asteen mukaan, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus ja SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Suosituksen lopussa on lisää esimerkkejä.

Suosittelemme tämän kirjaustavan käyttöönottoa mahdollisimman pian, viimeistään vuoden 2019 alusta.   

Taulukko 1. Esimerkkejä ICD-10 ja ICPC-2 siltauksista

Lähde: Kansallinen koodistopalvelu: THL – Tautiluokitus ICD-10 ja Kuntaliitto- ICPC Perusterveydenhuollon luokitus

Ongelma/sairaus

ICD-10

ICPC-2

Lihavuus

E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus

T83 Ylipaino/Lievä lihavuus

E66.8 Muu lihavuus (sairaalloinen)

T82 Merkittävä/vaikea lihavuus

Metabolinen oireyhtymä

E66.00 Metabolinen oireyhtymä

T82 Merkittävä/vaikea lihavuus

Painonnousu

R63.5 Poikkeava painonlisäys

T07 Painonnousu

Painonmenetys

R63.4 Poikkeava painonmenetys

T08 Painonlasku

Ongelmaa kasvussa

R62.8 Muu odotetun normaalin fysiologisen kehityksen tapahtumatta jääminen

T10 Kasvun viivästyminen

Ylenmääräinen ruokahalu

R63.2 Bulimia, runsas syöminen

T02 Ylenmääräinen ruokahalu

Syömishäiriöt

F50.0 Laihuushäiriö,

F50.1 Epätyypillinen laihuushäiriö

F50.2 Ahmimishäiriö

F50.3 Epätyypillinen ahmimishäiriö

F50.4 Psykologiseen häiriöön liittyvä ylensyöminen

P86 Anoreksia/bulimia

Ruokahaluttomuus ja syömisvaikeudet

R63.0 Ruokahaluttomuus

T03 Ruokahaluttomuus

R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti

T04 Syömisongelma, vauvan, lapsen

R63.3 Syömisvaikeudet ja ruuan antamisen laiminlyönti

T05 Ruokailun ongelma, aikuinen

Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus

E44.0 Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus

T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute

Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus

E43 Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus

T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute

Suolistosairauden ja ongelmat

K90.0 Keliakia

D99 Muu ruoansulatuselinten sairaus

K58 Ärtyvä suoli -oireyhtymä

K58.0 Ärtyvä suoli -oireyhtymä ja ripuli

K58.9 Ärtyvä suoli – oireyhtymä ilman ripulia

D93 Ärtyvä paksusuoli

Diabetes

E10.9 Nuoruustyypin diabetes ilman komplikaatioita

T89 Diabetes, tyyppi 1

E11 Aikuistyypin diabetes

E11.2 Aikuistyypin diabetes diabeteksen munuaiskomplikaatiot

E11.3 Aikuistyypin diabetes diabeteksen silmäkomplikaatiot

T90 Diabetes, tyyppi 2

024.4 Raskausdiabetes

W85 Raskausdiabetes

Kohonnut verenpaine

R03.0 Korkea verenpaineen mittaustulos ilman hypertoniadiagnoosia

K85 Kohonnut verenpaine

I10 Essentiaalinen verenpainetauti

K86 Verenpainetauti, komplisoimaton

I11 Verenpainetaudin aiheuttama sydänsairaus

I12 Verenpainetaudin aiheuttama munuaissairaus

113 Verenpainetaudin aiheuttama sydän – ja maksasairaus

I15 Sekundaarinen kohonnut verenpaine

I16 Muut aivoverisuonisairaudet

K87 Verenpainetauti, komplisoitunut

Poikkeavat kolesteroliarvot

E78.0 Hyperkolesterolemia

E78.00 Familiaalinen hyperkolesterolemia

E78.9 Määrittämätön lipoproteiiniaineenvaihdunnan häiriö

T93 Dyslipidemia

Muita

J43.9 Määrittämätön keuhkoahtaumatauti

J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista

R95 Keuhkoahtaumatauti

G20 Parkinsonin tauti

N87 Parkinsonismi

Taulukko 2. THL-Toimenpideluokituksen ravitsemusohjauksen koodit
Lähde: Kansallinen koodistopalvelu THL-Toimenpideluokitus

Tunnus

Pitkä nimi

Määritelmä ja esimerkkejä käytöstä 

Ravitsemusohjauksen pääkoodit

OAB72

Painonhallinta- ja laihdutusohjaus

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes ja valtimotaudit potilaat, joille keskeistä on painonhallinta

OAB73

Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Tehostettu ravitsemusohjaus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja – välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat (todettu NRS 2002 tai MNA- testillä), tahaton painonlasku

OAB74

Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Tyypin 1 ja 2 diabetes, valtimotauti, keliakia, tulehdukselliset suolistosairaudet, maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, neurologinen sairaus

OAB75

Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), raskauden aikainen ravitsemus, lapsen ruokailutottumusten ohjaus, ennaltaehkäisevä ravitsemusohjaus

OAB76

Yleinen ravitsemus- ja elintarvikeneuvonta

Ravitsemukseen, painonkehitykseen ja aineenvaihduntaan liittyvä neuvonta ja ohjaus

Käytä myös

OAB70

Nesteytykseen liittyvä ohjaus

Potilaalle tai omaiselle annettava nesteytykseen ja nestetasapainoon liittyvä ohjaus, esimerkiksi dehydraation tai nesteen kertymisen ennaltaehkäisemiseksi

Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus

OAB31

Kasvuun ja kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Fyysiseen kasvuun ja neurologiseen ja psyykkiseen kehitykseen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Lasten ravitsemusohjaus

OAB40

Päihteisiin/riskikäyttäytymiseen liittyvä ohjaus

Päihteisiin, tupakkaan ja muuhun riskikäyttäytymiseen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Käypä hoidon mukainen mini-interventio

OAA46

Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen

Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen

tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14).

Osallistuminen oppilashuoltoryhmään

Työterveyshuollossa annettu ravitsemus-ohjaus

OAB43

Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Terveyteen ja työ- ja toimintakykyyn liittyvä tietojen anto, neuvonta ja ohjaus

Ravitsemusohjaus työterveyshuollossa

OAB26

Työterveyshuollossa tehtävä terveyssuunnitelma

Terveystarkastuksen perusteella arvioidaan ohjauksen ja neuvonnan tarve ja laaditaan henkilökohtainen terveyssuunnitelma yhteistyössä työntekijän kanssa työkyvyn tukemiseksi

Ravitsemusohjaus työterveyshuollossa

Taulukko 3. Jatkohoidon järjestämistä koskevat soveltuvat SPAT-koodit
Lähde: AvoHILMO 3.1

Koodi

Lyhenne

Määritelmä

SPAT1334

Ei jatkotoimenpidettä

Ei tehty jatkohoitosuunnitelmaa tämän kontaktin perusteella, asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä

SPAT1335

Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen

Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen

SPAT1336

Tutkimuspyyntö

Tutkimuspyyntö

SPAT1337

Puhelinajan varaaminen

Varataan puhelinaika

SPAT1338

Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

SPAT1339

Uusi vastaanottoaika

Sisältää sopimuksen hoito- ja tarkastusohjelmaan kuluvasta uudesta käynnistä.

SPAT1340

Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille

Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista

SPAT1341

Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

SPAT 1344

Ohjaus päihdepalveluihin

Ohjaus päihdepalveluihin

Potilasesimerkkejä: 

Esimerkki 1. Ylipainoinen/lihava diabeetikko
Diabeteshoitajan vastaanotto 30 min tai ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min

  • diagnoosit E11.9 Aikuistyypin diabetes; ilman komplikaatioita.  E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus jos diagnoosi on annettu. Jos ei diagnoosia, niin käyntisyy T83 Ylipaino/lievä lihavuus tai T82 Merkittävä/vaikea lihavuus BMI:n mukaan

  • annettiin yksilöllistä ohjausta diabeteksen hoidosta, ruokavaliosta ja painonhallinnasta:

  • OAB74 Sairauden hoitoon ja kuntoutukseen liittyvä ravitsemusohjaus, OAB72 Painonhallinta- ja laihdutusohjaus

  • sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika

Esimerkki 2. Keuhkoahtaumatautipotilas

Ravitsemusterapeutin vastaanotolla

  • diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista tai käyntisyy K95 Keuhkoahtaumatauti
  • annettiin tehostettua ravitsemushoitoa vajaaravitsemuksen vuoksi: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
  • sovittiin puhelinseuranta seuraavalle viikolle: SPAT1337 Puhelinajan varaaminen

Sairaanhoitajan kotisairaanhoidon käynnillä

  • diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
  • potilas ei ole jaksanut käydä apteekissa, joten sovittiin, että kotipalvelu käy kauppaostosten yhteydessä myös apteekissa ja otetaan kotiin kuljettava ateriapalvelu koekäyttöön: OAB73 Vajaaravitsemuksen ehkäisy ja hoito
  • sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika

Esimerkki 3. Kasvisruokavaliota noudattava nuori

Terveydenhoitajan tai ravitsemusterapeutin vastaanotolla

  • käyntisyy A98 Terveydenylläpito/Sairauden ennaltaehkäisy
    ohjattiin kasvisruokavalion toteuttamisessa: OAB75 Terveyden ylläpitoon liittyvä ravitsemusohjaus

  • sovittiin uusi tapaaminen: SPAT1339 Uusi vastaanottoaika  


Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä

Vastuualuejohtaja
Jaakko Antonen
työryhmän puheenjohtaja
Johtava ravitsemusterapeutti
Ulla Siljamäki-Ojansuu
työryhmän varapuheenjohtaja
Ravitsemusterapeutti
Kirsti Sammallahti
työryhmän sihteeri