Tays / neurologia ja kuntoutus
Aivoverenkiertohäiriöpotilaan ohjaus

Kuntoutumisen käytännöt Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä

Tulosta ohje tästä

Aivoverenkiertohäiriöpotilaan kuntoutumisen tavoitteena on mahdollisimman itsenäinen suoriutuminen ja hyvä sosiaalinen toimintakyky, jotta potilas selviytyy mahdollisimman itsenäisesti ja turvallisesti omassa elinympäristössään kotona, harrastusten parissa ja työelämässä.

Kuntoutus jaetaan kolmeen vaiheeseen:

• akuuttivaiheen hoito ja kuntoutus
• intensiivinen kuntoutus
• toimintakykyä ylläpitävä kuntoutus

Kuntoutus sisältää potilaan oireiden laajuudesta riippuen:

• eri terapioita; fysio-, toiminta- ja puheterapia, neuropsykologinen kuntoutus
• kuntouttavaa hoitotyötä
• omaisten ohjausta
• sosiaalityötä, kuntoutusohjausta
• seksuaaliterapiaa

Akuuttivaiheen kuntoutus aloitetaan jo Taysin akuuttiosastoilla. Hoitoaika Taysissa on keskimäärin 3 – 5 vuorokautta.

Akuuttivaiheen jälkeen kuntoutus jatkuu osastokuntoutuksena terveyskeskuksessa tai alueen AVH-kuntoutusosastoilla tai kotona avoterveydenhuollon palveluin. Toteutuspaikan valintaan vaikuttaa potilaan hoidon ja kuntoutuksen tarve. Kuntoutustarve perustuu moniammatilliseen toimintakyvyn kartoitukseen, terapeuttien suosituksiin sekä potilaan omiin tavoitteisiin ja yksilö- ja ympäristötekijöihin.

Kotiutumisen yhteydessä arvioidaan jatkokuntoutustarve yhdessä moniammatillisen tiimin kanssa. Kuntoutussuositukset kirjataan yksilölliseen kuntoutussuunnitelmaan, jonka laatii hoidosta vastaava lääkäri. Kuntoutussuunnitelmaan kirjataan kuntoutuksen perustelut, tavoitteet ja minkälaista kuntoutusta henkilölle suositellaan. Kuntoutus voi olla myös omaehtoista harjoittelua, erilaista harrastustoimintaa ja vertaistukea. Mahdollisimman varhaisessa vaiheessa otetaan kantaa henkilön työkykyyn ja ammatillisen kuntoutuksen tarpeeseen ja ajankohtaan. Tarvittaessa kuntoutussuunnitelmaan sisällytetään suositus sopeutumisvalmennuskurssille.

Kuntoutussuunnitelma kirjataan epikriisiin eli hoitoyhteenvetoon, lääkärinlausuntoon (yleensä B-lausunto) tai Kelan kuntoutussuunnitelmalomakkeeseen.

Potilaan kotiuduttua kuntoutuksen järjestämisestä vastaa pääosin oman kunnan terveyskeskus ja tietyin perustein Kela.

Terveyskeskus järjestää kuntoutusta lääkärin laatiman kuntoutussuunnitelman mukaisesti

• toteuttamalla terapiat terveyskeskuksen omana toimintana, tai
• myöntämällä potilaalle henkilökohtaisen maksusitoumuksen yksityiselle terapeutille, tai
• laatimalla lähetteen (SV3) yksityiselle terapeutille, jolloin Kela korvaa osan kustannuksista

Kela järjestää avo- ja laitoskuntoutusta (moniammatillinen yksilökuntoutus) silloin, kun vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen myöntämiskriteerit täyttyvät:

• henkilö on alle 65-vuotias
• henkilö ei ole julkisessa laitoshoidossa
• sairaus tai vamma aiheuttaa huomattavia vaikeuksia arjen toiminnoista suoriutumisessa ja osallistumisessa kotona, opiskelussa, työelämässä tai muissa elämän tilanteissa
• kuntoutuksen tarve on vähintään 1 vuosi
• kuntoutus ei liity välittömästi sairaanhoitoon
• kuntoutuksen tavoitteet eivät ole ainoastaan hoidollisia, vaan suoriutumista ja osallistumista mahdollistavia
• kuntoutus on perustellusti tarpeen

Kelan järjestämää vaativaa kuntoutusta varten potilas tarvitsee aina

• kuntoutussuunnitelman, joka on laadittu julkisessa terveydenhuollossa 1 – 3 vuodeksi kerrallaan
• oman kuntoutushakemuksen (KU 104)

Kuntoutussuunnitelma ja kuntoutushakemus toimitetaan Kelaan. Mikäli kuntoutussuunnitelman on laatinut yksityislääkäri, tulee se ensin hyväksyttää omalääkärillä tai muulla julkisen terveydenhuollon lääkärillä.

Kela voi myöntää myös harkinnanvaraisena lääkinnällisenä kuntoutuksena

• moniammatillista yksilökuntoutusta (laitoskuntoutus)
• neuropsykologista kuntoutusta avokuntoutuksena
• kuntoutuskursseja

Moniammatillista yksilökuntoutusta ja neuropsykologista kuntoutusta myönnetään pääosin työelämässä oleville tai kuntoutuksen myötä työelämään palaaville henkilöille, jotka eivät kuulu Kelan vaativan kuntoutuksen piiriin. Kuntoutus- ja sopeutumisvalmennuskursseja järjestetään myös ikääntyneille kuntoutujille, monisairaille ja omaishoitajille.

Harkinnanvaraista kuntoutusta haetaan Kelasta hakemuksella KU132. Liitteeksi lääkärinlausunto, jossa on suositus ja tavoitteet haetulle kuntoutusmuodolle.

Kuntoutus on tiivistä yhteistyötä potilaan, omaisten ja eri ammattiryhmien kesken. Kuntoutus suunnitellaan potilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan ja tavoitteet laaditaan yhteistyössä potilaan, omaisten ja kuntoutustiimin kanssa. Tiimin kokoonpano vaihtelee eri hoitopaikoissa. Seuraavat ammattiryhmät tukevat potilaan kuntoutumista.

• Lääkäri vastaa potilaan hoidon ja kuntoutustoimenpiteiden kokonaisuuden suunnittelusta.
• Hoitohenkilökunta toteuttaa kuntouttava ohjausta avustaessaan potilasta päivittäisissä toiminnoissa ja liikkumisessa.
• Fysioterapeutti arvioi ja ohjaa potilaan liikkumis- ja toimintakykyä ja avustaa liikkumisen apuvälineiden hankinnassa ja ohjaa niiden käyttöä.
• Toimintaterapeutti arvioi ja ohjaa potilasta päivittäisissä itsestä huolehtimisen toiminnoissa kuten ruokailussa, pukeutumisessa ja peseytymisessä sekä kodinhoitoon, vapaa-aikaan ja työhön liittyvissä toiminnoissa. Toimintaterapeutti arvioi potilaan pienapuvälineiden tarpeen ja ohjaa niiden käyttöä käytännön tilanteissa ja tarvittaessa valmistaa potilaalle yksilölliset rannelastat ja olkatuet.
• Puheterapeutti arvioi aivoverenkiertohäiriöiden vaikutusta potilaan puheeseen ja muuhun kielelliseen toimintaan sekä henkilön kommunikaatio- ja nielemiskykyyn. Tutkimuksessa arvioidaan lisäksi häiriöiden vaikeusastetta, häiriöistä seuraavaa avun tarvetta sekä puhe-, kieli-, ja nielemishäiriöiden kuntouttamismahdollisuuksia. Puheterapeutti selvittää tarvittaessa myös puhetta tukevien ja korvaavien kommunikaatiomenetelmien käyttömahdollisuuksia ja ohjaa niiden käyttöä. Puheterapeutti kuntouttaa ilmenneitä häiriöitä mm. yksilö- ja ryhmäharjoituksin tai ohjaamalla lähikommunikaatioympäristöä.
• Neuropsykologi arvioi aivoverenkiertohäiriön vaikutuksia potilaan henkiseen suorituskykyyn; muutosten luonnetta ja vaikeusastetta sekä niiden merkitystä potilaan arkipäivän toimintakykyyn ja työkykyyn. Kuntoutuksessa henkisen suorituskyvyn häiriöitä pyritään korjaamaan harjoittamalla häiriintyneitä toimintoja, tehostamalla hyvänä säilyneiden toimintojen käyttöä ja opettamalla korvaavia toimintatapoja. Myös psyykkisen tilanteen tukeminen on osa kuntoutusta.
• Seksuaaliterapeutti ohjaa seksuaali- ja parisuhdekysymyksissä.
• Sosiaalityöntekijä avustaa sairauden aikaiseen sosiaaliturvaan liittyvissä kysymyksissä sekä selvittää potilaan sosiaalista tilannetta; perhe, kodin olosuhteet ja työhistoria.
• Terveyskeskuksen AVH-yhdyshenkilö ja Taysin kuntoutusohjaaja ohjaavat, neuvovat ja tukevat aivoverenkiertohäiriön tuomassa elämäntilanteessa ja ohjaavat kuntoutumiseen liittyvissä asioissa.