Tays / sisätaudit
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Hyperglykemian hoito sairaalassa (syventävä ohje ja erityistilanteet)

  1. Keneltä verensokeri mitataan
  2. Miten todettu hyperglykemia hoidetaan
  3. Hyperglykemian hoito eri tilanteissa
  4. Kotiutuksen lähestyessä

1. Keneltä verensokeri mitataan

Verensokeri mitataan kaikilta akuutisti sairailta potilailta.

Päivystykseen saapuvan potilaan hyperglykemia on hyvin yleinen löydös riippumatta siitä, onko potilaalla ennestään diabetes vai ei. Hyperglykemia todetaan lähes joka toisella sairaalahoitoon päivystyksenä joutuneista potilaista. Hyperglykemia lisää sekä sairastavuutta että kuolleisuutta lukuisissa eri potilasryhmissä. Stressihyperglykemian vuoksi sairaalassa insuliiniannoksia usein joudutaan nostamaan tai aiemmin terveelle potilaalle joudutaan aloittamaan insuliinihoito.

Verensokeria seurataan 4–6 kertaa vuorokaudessa ennen aterioita ja tarvittaessa yöllä

  • Kaikilla diabeetikoilla
  • Potilailla, joiden verensokeri on >10 mmol/l sairaalaan tullessa
  • Potilailla, joille aloitetaan verensokerin nousulle altistavia hoitoja, kuten kortisonihoito, enteraalinen tai parenteraalinen ravitsemus tai oktreotidihoito

2. Miten todettu hyperglykemia hoidetaan

  • Insuliinihoito aloitetaan, jos verensokeri on toistuvasti > 10 mmol/l
  • Hyväkuntoiselle potilaalle, joka ei ole ketoasidoosissa, aloitetaan insuliinihoito monipistoshoitona (insuliinihoito)
  • Insuliinin kokonaistarve on yleensä 0.3–0.6 ky/kg/vrk, mutta yksilölliset insuliiniannokset ja insuliiniresistenssi vaihtelevat.
  • Useimmiten insuliinin vuorokausiannoksesta 50% on perusinsuliinia ja 50%:a ateriainsuliinia jaettuna kolmelle pääaterialle (insuliinihoito). Lisäksi tarvittaessa annetaan aterioiden yhteydessä korjausinsuliinia (korjausinsuliini).
  • Hoito aloitetaan yleensä glargiini-insuliinilla (Lantus SoloStar/ /Abasaglar KwikPen 100 U/ml).
  • Insuliiniannosten säätö tapahtuu aina seurannan ja yksilöllisen arvion perusteella. Verensokeria seurataan insuliinihoidossa olevalta potilaalta 4–6 x /vrk.
  • Jos verensokeri on alle 4 mmol/l, annetaan suun kautta 15–20 g nopeasti imeytyvää hiilihydraattia (8 Siripiri®-glukoositablettia/ Glucobooster® tuubi / lasillinen tuoremehua/ hedelmä) TAI
    suonensisäisesti 150 ml 10% glukoosia ja mitataan verensokerisokeri 10–15 min kuluttua uudelleen. Lisäksi annetaan ruokaa, selvitään hypoglykemian syy ja estetään sen uudelleen ilmaantuminen. (Hypoglykemian hoito)
  • Insuliinihoidossa olevan potilaan verensokeritavoite on 8–10 mmol/l
    • Jos kliininen tilanne on stabiili ja potilaalla on aikaisemmin ollut hyvä glukoositasapaino, verensokeritavoite on 5–8 mmol/l
    • Jos verensokeri on ennen ateriaa yli 8mmol/l, annetaan korjausinsuliinia ateriainsuliinin yhteydessä. Jos verensokerit ovat koholla ennen jokaista ateriaa, nostetaan seuraavan päivän perusinsuliiniannosta yleensä 2–4 yksiköllä tai siirretään korjausinsuliinin määrästä 50% perusinsuliiniin 1–2 päivän välein.
    • Insuliiniannoksia pienennetään tilanteen kohentuessa ja verensokeritasojen laskiessa .
  • Riittävästä ja tasaisesta energiansaannista tulee huolehtia. Jos potilas ei syö, annetaan energiaa ja nestehoitoa tarvittaessa suonensisäisesti eikä lopeteta insuliinin pistämistä. Perustarve hiilihydraattien osalta on noin 10 g / tunti eli 240 g / vrk.

Insuliinihoito

1. Perusinsuliini

  • Aloitus Lantus SoloStar/Abasaglar KwikPen 0,2 ky/kg x 1/vrk (esim. 70 kg: 14 yks x 1 s.c.
  • Aloitus Protaphane Flexpen 0,2 ky/kg x 1/vrk, kun potilaalla on kortisonihoidosta johtuva hyperglykemia

2. a) Ateriainsuliini (NovoRapid FlexPen, Fiasp FlexPen, Apidra Solostar, Insulin Lispro Sanofi)

Energian saantiin liittyvä insuliinintarve (ateriainsuliini) on keskimäärin 1 yksikkö = KY / 10 g saatua hiilihydraattia (aterian hiilihydraattimäärän arviointi) kohti mutta yksilöllinen vaihtelu on suurta. Pienikokoiselle, insuliiniherkälle potilaalle saattaa riittää 0.5 KY / 10 g HH. Jos potilas ei syö, ateriainsuliinia ei anneta.

2. b) Korjausinsuliinilla tarkoitetaan ylimääräistä ateria-insuliinia, joka annetaan, jos verensokeri ennen ateriaa on yli 8 mmol/l. Korjausinsuliinin annos voidaan arvioida seuraavasti: 1 KY insuliinia laskee verensokeri 2 mmol/l. Annos riippuu kuitenkin potilaan kokonaisinsuliinin tarpeesta (korjausinsuliini).

Korjausinsuliiniannoksen määrittäminen:

Annoslisäys riippuu potilaan kokonaisinsuliinitarpeesta (taulukon vuorokausiannokseen lasketaan mukaan ateria- ja perusinsuliinit edeltävältä vuorokaudelta).

Pieni insuliinitarve
(Insuliiniannos < 40 yks/vrk)

Keskisuuri insuliinitarve
(Insuliiniannos 40-80 yks/vrk)

Ateriaa edeltävä verensokeri

Insuliinilisä
annos (yks)

Ateriaa edeltävä verensokeri Insuliinilisä
annos (yks)
 8–11
11–13
13–15
15–17
> 17

1
2
3
4
5

 8–11
11–13
13–15
15–17
> 17

1
3
5
7
8

Suuri insuliinitarve
(Insuliiniannos > 80 yks/vrk)

Yksilöllisesti suunniteltu

Ateriaa edeltävä verensokeri Insuliinilisä
annos (yks)
Ateriaa edeltävä verensokeri Insuliinilisä
annos (yks)
8–11
11–13
13–15
15–17
> 17
2
4
7
10
12

3. Hyperglykemian hoito eri tilanteissa

Dieettihoitoinen tai tablettihoitoinen tyypin 2 diabetes:

  • Tyypin 2 diabeteksen tablettilääkkeet ja inkretiinimimeetit (Byetta, Bydureon ja Victoza) laitetaan tauolle, jos potilas on selvästi sairas tai hänen syömisensä on epävarmaa tai hän joutuu olemaan ravinnotta
  • Verensokeria seurataan 4–6 kertaa vuorokaudessa ennen aterioita ja tarvittaessa yöllä
  • Jos verensokeri on koholla (> 10 mmol/l), aloitetaan insuliinihoito (insuliinihoito) ja tauotetaan diabeteksen tablettihoito viimeistään tässä vaiheessa .
  • Insuliinihoidossa olevan potilaan verensokeritavoite on 8–10 mmol/l
  • Kotiutumisen lähestyessä arvioidaan, voidaanko palata takasin potilaan aikaisempaan diabeteslääkitykseen (Kotiutuksen lähestyessä)

Insuliinihoitoinen diabetes:

  • Kaikille insuliinihoidossa oleville turvattava perusinsuliinin saanti. Insuliininpuutosdiabetesta sairastavat tarvitsevat insuliinia koko ajan ketoasidoosin välttämiseksi.
  • Perusinsuliinia jatketaan kotiannoksin ja annoksia muutetaan tarvittaessa 10–20 % kerrallaan muutaman päivän välein
  • Kotona mennyt ateriainsuliini jatkuu ja tarpeen mukaan korjausinsuliinia. Ravinnotta olevalle ei rutiinisti pistetä ateriainsuliinia, mutta korjausinsuliineja annetaan, jos verensokeri on koholla mittausajankohtina, eli ennen aterioita. (Insuliinihoito)
  • Ketoaineiden ilmaantuminen on usein merkki insuliinin puutteesta. Jos insuliinihoitoisella diabeetikolla verensokeri on toistetusti yli 17 mmol/l tai hänellä on kuumetta, vatsakipua tai pahoinvointia, mitataan veren ketoaineet. Veren ketoainepitoisuus yli 1,5–3 mmol/l tarkoittaa lisääntynyttä ketoasidoosin vaaraa. Tällöin tilataan kapillaari-astrup, lisätään nesteytystä ja insuliiniannoksia.
  • Tarvittaessa aloitetaan insuliini-infuusio (tällöin perusinsuliinia ei pistetä, mutta aterioille voidaan pistää pikainsuliinia s.c.)

Tuore tyypin 1 diabetes ilman ketoasidoosia (hoito yleensä SIRE:llä)
(Vastasairastuneen aikuisen tyypin 1 diabeetikon hoito)

Ketoasidoosi tai muu vaikeahoitoinen hyperglykemia ja kuivuma

Insuliini-infuusio aloitetaan ketoasidoosissa oleville potilaille, kriittisesti sairaille potilaille, ja potilaille, jotka eivät voi ottaa mitään suun kautta ja joilla on hyperglykemia, jatkuva insuliinin tarve ja kuivuma. ()

Diabeetikko joutuu olemaan syömättä toimenpiteen/tutkimuksen vuoksi

Kortisonihoito ja hyperglykemia

4. Kotiutuksen lähestyessä

  • Sairauden parantuessa, stressin korjaantuessa ja kortisoniannoksen laskiessa insuliiniresistenssi lievittyy joskus nopeastikin. Insuliiniannoksia pienennetään verensokeriseurannan mukaan.
  • Anna potilaalle ohjeistus verensokerin omaseurannasta, hoidosta ja jatkoseurannasta kotiuttamisen yhteydessä osana muuta kotiutussuunnitelmaa.
    • Aikaisemmin hoidossa ollut diabetes:
      • Arvioi, voidaanko tauolla olleet lääkkeet aloittaa uudelleen
      • Informoi muutetusta diabeteslääkityksestä
      • Arvioi tarvitseeko diabeteksen hoitoa tehostaa/muuttaa (HbA1c:n ja verensokerin perusteella)
      • Jos potilaalla on aiempi tablettihoitoinen diabetes ja HbA1c on 53 mmol/mol, jatketaan kotiin lähtövaiheessa entisellä diabeteslääkityksellä, ellei hypoglykemioita tai lääkityksen kontraindikaatioita ole ilmaantunut. ()
      • Jos potilaalla on aikaisempi tablettihoitoinen diabetes ja Hba1c on 53 - 64 mmol/mol, konsultoidaan diabetesasiantuntijoita () hoidon tehostamisesta.
    • Tuore diabetes
      • Jos sairaalassa aloitetun insuliinin kokonaistarve kotiutusta edeltävinä vuorokausina on ollut pieni (max. 25 yksikköä/ vrk) ja verensokerit ovat hyviä, insuliinihoito voidaan yleensä purkaa.
      • Jos potilaalla ei ole aikaisempaa diabeteshistoriaa ja HbA1c on alle 53 mmol/mol, ei lääkitystä tarvita
      • Jos potilaalla ei ole aikaisempaa diabeteshistoriaa, mutta sairaalajakson aikana verensokerit ovat yli 10 mmol/l ja Hba1c on >53 mmol/mol, potilaalle aloitetaan metformiinihoito, jos munuaisten toiminta on normaali. Jos HbA1c on yli 86 mmol/mol, jatketaan insuliniinihoitoa ja konsultoidaan diabetesasiantuntijoita ()
  • Ohjaa potilas hakeutumaan diabeteskontrollin 1 kuukauden kuluttua sairaalajaksosta omalääkärille/Tampereen kaupungin diabetesvastaanottoon tai diabeteshoitajalle
  • Varmista, että potilaalla on:
    • Lääkitysohje: insuliinin tarve voi vähentyä pian kotiutumisen jälkeen paranemisvaiheessa
    • Insuliinit ja reseptit
    • Insuliinikynän neuloja
    • Tablettilääkkeet ja reseptit
    • Verensokerimittari, liuskat ja lansetit
    • Verensokerin säätö ohjeet
    • Ketoainemittari ja luiskat (DM1-potilaat)
    • Hoitoväline jakelu-kaavake (insuliinikynän neulojen ja verensokerin mittausvälineiden hankkimiseksi omasta tk:sta)
  • Varmista, että epikriisi menee jatkohoidosta vastaavalle (). Lääkärin laatiman epikriisin tulisi sisältää seuraavat asiat (jos tiedossa): verensokeritaso, tupakointi, verenpaine, diabeteksen mahdolliset komplikaatiot, lääkkeet, insuliiniannokset, tutkimustulokset (krea, HBA1C, lipidit, mikroalbuminuria.) ja annetut ohjeet.
  • Tarvittaessa konsultoi diabeteksen asiantuntijoita ().

  1. Kiljunen M., Lahtela J: Hyperglykemia ja diabetes sairaalapotilailla. SLL 40; 3313-3320, 2009.
  2. Vehkavaara S: Diabetespotilaan lääkityksen säätäminen päivystyksessä. SLL 1-2; 49-53, 2012.
  3. Clement et al: Management of Diabetes and Hyperglycemia in Hospitals; Diabetes Care 27:553-59, 2004
  4. Inzucchi S. E: Management of Hyperglycemia in the Hospital Setting. N Engl J Med 2006; 355:1903-1911, Nov 2, 2006.