Tays / endokrinologia
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Iäkkään murtumapotilaan osteoporoosin hoito

Osteoporoosin hoidon tavoitteena on estää uusia murtumia, varsinkin lonkka- ja nikamamurtumia. Lääkehoitoja harkitaan, jos ne ovat toimintakyvyn ylläpitämiseksi perusteltuja. (Kts. Osteoporoosin Käypä hoito -suositus)

Kenelle osteoporoosilääke?

Osteoporoosilääkkeen aloittaminen on aiheen, kun

  • iäkkäällä potilaalla on todettu osteoporoottinen murtuma

JA

  • potilas pystyy liikkumaan itsenäisesti ja omatoimisen liikunta- ja toimintakyvyn odotetaan säilyvän yli vuoden.

Lonkkamurtuman ja osteoporoottisen nikamamurtuman jälkeen osteoporoosilääkitys voidaan aloittaa ilman luustontiheysmittausta. Luustontiheysmittausta voidaan näidenkin murtumien jälkeen kuitenkin käyttää hoidon tehon ja keston arvioimiseksi.

Olkaluu-, ranne- ja ramus-murtumien jälkeen lääkehoito aloitetaan, jos luustontiheysmittauksessa on todettu osteoporoosi. Luustontiheys määritetään DXA-menetelmällä (kaksienerginen röntgenabsorptiometria).

Ultraääneen ja röntgensäteeseen perustuvia perifeerisiä mittauksia (Pixi, DXR, Bindex) ei ole Pirkanmaalla tarpeen käyttää osteoporoosin seulonnassa, koska DXA-mittausten saatavuus on erinomainen.

Mikä osteoporoosilääke?

Tsoledronihappo lonkkamurtumapotilaille

  • Lonkka- ja nikamamurtumapotilaiden osteoporoosin ensisijainen hoito on tsoledronihappo, joka annostellaan iv:sti kerran vuodessa.
    • Kerran vuodessa annostelulla voidaan varmistaa lääkehoidon toteutuminen muita lääkevaihtoehtoja varmemmin.
    • Jos D-vitamiini- ja kalsiumtaso ovat riittävät ja suun terveydestä on huolehdittu, ensimmäinen annos voidaan antaa lonkkamurtumahoitojakson aikana. Muussa tapauksessa suositellaan lääkkeen antamista 2–3 kk murtuman jälkeen tapahtuvan kontrollikäynnin (oma terveysasema, geriatrian poliklinikka) yhteydessä.
    • Yleisin haitta on kuumereaktio ensimmäinen tsoledronihoidon annostelupäivänä. Potilaita kannattaa neuvoa varaamaan parasetamolia tarvittaessa otettavaksi.
  • Mikäli tsoledronihapon iv-annostelu on vaikea toteuttaa, sen tilalla voidaan käyttää oraalisia bisfosfonaatteja, kunhan lääkitys voidaan toteuttaa turvallisesti.
  • Bisfosfonaatteja ei pidä käyttää, jos estimoitu GFR on alle 35 ml/min.

Denosumabi munuaisten vajaatoiminnassa

  • Denosumabia voidaan käyttää lääkevalintana, jos munuaisten vajaatoiminta estää bisfosfonaattien käyttämisen tai jos potilas valitsee pistoslääkkeen oraalisen bisfosfonaatin tai iv-lääkkeen sijaan.
  • Hoidon säännöllisestä ja pitkäaikaisesta toteutumisesta (injektio 6 kk välein) on huolehdittava, sillä lääkkeen luustovaikutukset eivät säily samalla tavalla kuin bisfosfonaateilla.

Teriparatidi toisen linjan lääkkeenä nikamamurtumien estoon

  • Teriparatidi on toisen linjan lääke. Sitä harkitaan ensisijaisesti nikamamurtumapotilaille, joille hyvin toteutuneen bisfosfonaatti- tai denosumabihoidon aikana tulee uusi murtuma tai joilla on kortisonihoidon aiheuttama vaikea osteoporoosi.

Mitä huomioida ennen lääkehoidon aloittamista?

1. Varmista riittävä kalsiumin saanti

Kalsiumin tarve (ruokavalio + lisät) on 1000–1500 mg/vrk. Jos potilas käyttää päivittäin maitoa/piimää/jogurttia neljä annosta tai enemmän, kalsiumin saanti ruokavaliosta on riittävää. Ellei potilas käytä lainkaan maitotuotteita, riittävä kalsiumin saanti tulee varmistaa kalsiumvalmistein.

2. Varmista riittävä D-vitamiinin saanti

D-vitamiinin annostelun tulee perustua määritettyyn D-vitamiinipitoisuuteen (S-D-25, Fimlabin tutkimusnumero 1220). Tavoitetaso on 75–120 nmol/l. D-vitamiinin puutos on korjattava ennen osteoporoosin lääkehoidon aloittamista.

Riittävän D-vitamiiniannoksen voi arvioida siten, että 1 mikrogramma D-vitamiinia nostaa D-vitamiinipitoisuutta keskimäärin 1 nmol/l. Jos D-vitamiinipitoisuus on hyvin matala (<50 nmol/l), D-vitamiiniannoksen on oltava riittävä, 50–100 mikrogrammaa/vrk.

D-vitamiinipitoisuus on hyvä kontrolloida noin 3 kuukauden kuluttua sen varmistamiseksi, että riittävä taso on saavutettu. Jos D-vitamiinipitoisuus tuolloin on tavoitealueella, voidaan jatkaa samalla annoksella.

3. Sekundäärisen osteoporoosin poissulku

Murtuman hoidon yhteydessä tulee sekundäärisen osteoporoosin poissulkemiseksi tarkistaa seuraavat verikokeet (Fimlabin tutkimusnumero suluissa): PVK (2474), La (2203), Na (3622), K (1999), krea (4600), Ca-ion (2019), D-25 (1220), AFOS (4587). Yleisimmät sekundäärisen osteoporoosin syyt iäkkäillä potilailla ovat D-vitamiinin puutos ja primääri hyperparatyreoosi.

Harkinnan mukaan (vatsaoireet, muistivaikeudet, sekavuus) tarkistetaan lisäksi TSH ja keliakiavasta-aineet.

4. Suun terveyden huomioiminen ennen antiresorptiivisen lääkehoidon aloitusta

Suun limakalvojen ja hampaiden kunto on arvioitava ennen antiresorptiivisen lääkehoidon (oraaliset bisfonaatit, tsoledronihappo, denosumabi) aloittamista – potilaan suuhun tulee katsoa! Tämä on tärkeää myös ravitsemuksen kannalta, sillä suuri osa murtumapotilaista on vajaaravittuja tai vajaaravitsemuksen riskissä.

  • Jos potilas on huolehtinut suun terveydestään säännöllisesti, lääkehoidon voi aloittaa heti murtuman jälkeen.
  • Jos potilaan suu on kliinisessä arviossa hoitamaton (hoitamaton hampaisto, limakalvorikot) tai jos potilaalla on oireita suusta, suositellaan ainakin suuhygienistin arviota sekä mahdollisuuksien mukaan ortopantomografiaa ennen lääkehoidon aloittamista.
    • Suuhygienisti voi tarvittaessa ohjata hammaslääkärille.
    • Hampaan poistot tulisi tehdä ennen antiresorptiivisen lääkehoidon aloittamista.

Osteoporoosin hoidon yhteydessä leukaluun osteonekroosi on niin harvinainen, ettei sen pidä estää suuren riskin murtumapotilaiden osteoporoosin hoitoa.

Hoidon seuranta

Osteoporoosilääkityksen soveltuvuutta ja hyöty/haittasuhdetta tulee arvioida vuosittain. Jos hoidon aikana tulee uusia osteoporoottisia murtumia (tai luuntiheys merkittävästi huononee), on syytä arvioida, onko jokin sekundäärinen osteoporoosin syy jäänyt hoitamatta, ja onko lääkehoitoa aiheen tehostaa. Luuntiheysmittauksen uusiminen on aiheen viimeistään hoidon kestettyä viisi vuotta. Jos viiden vuoden osteoporoosin hoidon jälkeen murtumariski on suuri, bisfosfonaatti- ja denosumabihoitoa voi jatkaa 10 vuoteen asti. Ennen denosumabin tauottamista/lopettamista pitää harkita tsoledronihapon antamista nikamamurtumien ehkäisemiseksi.

Muuta

Tämä ohje perustuu osteoporoosin ja lonkkamurtuman Käypä hoito -suosituksiin, PSHP:n alueelliseen lonkkamurtumapotilaiden hoitoketjuun sekä ISCD:n (The Internal Society for Clinical Densitometry) suosituksiin.

Lääkevalinta ja hoitotavoitteiden määrittäminen tulee tehdä potilaskohtaisesti huomioiden kokonaistilanne, toimintakyky ja ennuste. Lääkevalinnassa voi tarvittaessa konsultoida endokrinologia ensisijaisesti puhelimitse (Taysin endokrinologikonsultti 03 311 69819).

Tsoledronihappoinfuusio voidaan tarvittaessa toteuttaa Tays Hatanpään sisätautien poliklinikalla (minkä tahansa kunnan potilaalle) tekemällä potilaasta lähete Taysin endokrinologian poliklinikalle, josta potilas laitetaan infuusiopoliklinikan jonoon: JO_INFHU_HPSS. Potilas kutsutaan turvakokeisiin ja tsoledronihappoinfuusioihin vuosittain niin kauan, kun osteoporoosilääkettä tarvitaan.

Täydentävä materiaali

Luustontiheysmittaus (Kuvantamiskeskuksen ohje; muokattu)

Kuvantaminen: NK6QA Luun laaja tiheysmittausröntgen, DXA (kaksi kohdetta)

Tilaus: Isotooppilaboratorio puh. 03 311 66522 tai Oberon-järjestelmän kautta.

Luuntiheysmittauksessa yleisimmin käytetty menetelmä on kaksienerginen röntgenabsorptiometria eli DXA. Tutkimus kestää noin 15 minuuttia. Aikuisilla luuntiheys mitataan kaikilta lannerangasta PA -suunnasta (nikamat L1-L4) ja reisiluiden yläosista. Mikäli toisessa reisiluun yläosassa on proteesi, riittää yksi reisiluun yläosa. Ei-dominantin kyynärvarren mittaus tehdään, mikäli molempien reisiluidenyläosien tai lannerangan mittausta ei voida tehdä tai sen tulkinta ei ole luotettavaa. Tavoitteena on saada luotettava tulos kahdelta eri mittausalueelta. Korrelaatio eri anatomisten paikkojen luuntiheyksien ja murtumariskien välillä on ainoastaan kohtalainen. Lannerangan luuntiheysmittauksessa tulee ottaa huomioon mahdolliset virhelähteet. Runsaat degeneratiiviset muutokset, aortan runsas kalsifikaatio tai murtumien fiksaatioruuvit tekevät tuloksista epäluotettavia. Muita huomioitavia tekijöitä ovat askites, rakkulamunuaistauti ja dialyysi. Mikäli luuntiheysarvot ovat vertailututkimukseen nähden huomattavasti muuttuneet, tulisi etsiä mahdollisia virhelähteitä taustalta.

Luun mineraalitiheysmittaus perustuu röntgensäteilyn käyttöön. Potilaalle aiheutuva keskimääräinen efektiivinen sädeannos on noin 0,01 mSv, mikä vastaa thx-rtg-kuvan ottoa.

Indikaatiot luustontiheysmittaukselle (iäkkäällä potilaalla):

  1. Pienienerginen luunmurtuma (trauma samalla tasolla tai putoaminen enintään 1 metrin korkeudelta)
  2. Osteopenian/osteoporoosin merkkejä röntgenkuvassa (vaikutelma alentuneesta mineraalitiheydestä tai nikamakompressio)
  3. Pituuden lyheneminen yli 5 cm
  4. Pitkäaikainen luuntiheyden laskulle altistava lääkitys kuten kortikosteroidihoito
  5. Heikentynyt ravintoaineiden imeytyminen ruoansulatuskanavasta
  6. Keliakia
  7. Ruoansulatuskanavan resektiot
  8. Tulehdukselliset suolistosairaudet (IBD)
  9. Nivelreuma ja muut vastaavat autoimmuunisairaudet

Lähetteessä tulee mainita luuntiheysmittauksen toteutukseen tai tulkintaan vaikuttavat tekijät kuten perussairaudet, osteoporoosille altistavat lääkitykset ja proteesit. Olemassa olevat aikaisempien luuntiheysmittausten tulokset kannattaa mainita.

Lausunto: Luuntiheydet ilmoitetaan g/cm2 (pinta-alatiheys, bone mineral density, BMD) asteikolla. Tuloksia verrataan iästä riippuen joko 20–29 -vuotiaiden terveiden naisten luuntiheyslukuihin (T-score) tai iänmukaisiin viitearvoihin (Z-score). WHO:n määritelmän perusteella osteoporoottinen luuntiheys on luuntiheys, joka on vähintään 2,5 keskihajontaa (SD) matalampi kuin terveiden nuorten naisten lukema (T-score < -2,5). Vastaavasti osteopenisessa luuntiheydessä on -2,5 < -T-score < -1. Osteoporoosi-diagnoosi voidaan tehdä luuntiheyslukemanperusteella ainoastaan postmenopausaalisille naisille tai vähintään 50-vuotiaille miehille. Näissä ikäluokissa tulosten arvioinnissa tulee käyttää T-scorea. Premenopausaalisilla naisilla ja alle 50-vuotiailla miehillä vertailu tehdään Z-scoren pohjalta. Poikkeavan raja-arvo on Z-score -2,0 (Z-score > -2,0 = iänmukaisissa rajoissa ja Z-score < -2,0 = alle iänmukaisen odotusarvon). Lausunnossa ilmoitetaan lannerangasta L1-L4 nikamien keskimääräinen luuntiheyslukema ja T-score (Z-score). Yhden nikaman perusteella ei saa tehdä diagnostiikkaa. Reisiluiden yläosien tuloksista ilmoitetaan sekä reisiluun kaulan että koko yläosan lukemat (luuntiheysarvo ja T-/Z-score) ja tulosten tulkinnassa käytetään matalampaa arvoa. Bilateraalisia keskiarvoja ei tule käyttää.

Luustontiheysmittauksen perusteella ei voi arvioida osteoporoosin vaikeusastetta, vaan siihen tarvitaan tietoa osteoporoottisista murtumista. Lannerangan kompressiomurtumat voidaan diagnosoida käyttämällä Lannerangan sivu-rtg (NA3AA) ja Rintarangan sivu-rtg (NA2AA).