Tays / endokrinologia
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Kilpirauhassairauksien hoito-ohjeet lääkärille

Kilpirauhasen vajaatoiminta

Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosin ja hoidon voi toteuttaa terveyskeskuslääkäri tai työterveyslääkäri. Jos diagnostiikassa tai hoidossa on ongelmia, lääkäri voi tarvittaessa konsultoida Taysin endokrinologia. Konsultaation perusteella annamme kirjallisia ohjeita tai kutsumme potilaan endokrinologin tai kilpirauhassairauksien hoitoon perehtyneen lääkärin vastaanotolle.

Subkliinisen hypotyreoosin hoito (TSH > 4 mU/l ja T4V viitealueella)

Ennen hoitopäätöstä kilpirauhaskokeet kontrolloidaan 2–3 kuukauden kuluttua, koska akuutit sairaudet, kortisonihoito tai muut tilapäiset tekijät voivat aiheuttaa kilpirauhaskokeissa ohimeneviä poikkeavuuksia. Lievemmässä subkliinisessä hypotyreoosissa hoitoa puoltavat TPO-vasta-ainepositiivisuus, potilaan nuori ikä, struuma ja hypotyreoosiin sopivat oireet.

Raskautta suunnittelevan ja raskaana olevan potilaan lievä subkliininen hypotyreoosi hoidetaan aina. Mikäli TSH on yli 2.5 mU/l, arvo kontrolloidaan ja tarkastetaan samalla TPO-vasta-aineet. Tyroksiini aloitetaan, jos TSH on yli 2.5 mU/l. Lievässä subkliinisessä hypotyreoosissa riittää usein aloitus pienellä Thyroxin annoksella 25 ug x1. Hoitotavoite on TSH 0,3–2 mU/l.

Yli 70-vuotiaiden lievää subkliinista hypotyreoosia ei yleensä pidä hoitaa. Subkliininen hypotyreoosi hoidetaan iäkkäillä, jos S-TSH ≥ 10 mU/L. Subkliinisen hypotyreoosin hoito (TSH >10 mU/L ja T4V viitealueella).

Hypotyreoosin hoito-ongelmat

Kansainvälisten hoitosuositusten mukainen hypotyreoosin hoito on Thyroxin (T4) monoterapia. Kerran päivässä toteutetulla T4:n annostuksella saavutetaan hyvä hoitoon sitoutuminen 20–80 prosentilla potilaista, mikä on samaa luokkaa kuin muissa kroonisissa sairauksissa. T4-hoidon ylläpitoannoksessa tavoitellaan T4V:n osalta viitealueella pysymistä ja TSH:n osalta noin 1 mU/L (0.3–2 mU/l). Osa potilaista voi parhaiten, kun T4V on viitevälin yläkolmanneksessa.

T4-hoidossa olevista 5–10 prosenttia ei voi hyvin. Syitä on usein useita, ja niitä pitää aktiivisesti etsiä ja kartoittaa, mikäli adekvaatissa T4-hoidossa oleva potilas ei koe voivansa hyvin. Kroonisiin sairauksiin liittyy jo itsessään heikentynyt elämänlaatu, ja osa potilaista kokee psykologista taakkaa kilpirauhassairaudesta johtuen. Potilailla voi olla myös muita psykososiaalisia ongelmia, muu samanaikainen yleissairaus. esimerkiksi anemia, infektio/tulehdus tai sen jälkitila, hyperkalsemia, B12-vitamiinin puute, diabetes tai uniapnea, tai muu autoimmuunisairaus. Kilpirauhasen autoimmuunisairaus voi myös itsessään heikentää elämänlaatua ja potilaan vointia.

T3+T4 yhdistelmähoito

T4-lääkityksen rinnalle voidaan kokeilla erityisluvallista synteettistä T3-hoitoa (Liothyronin®, Thybon®) sellaisilla potilailla, joilla hypotyreoosidiagnoosi on varma (potilaalla on todettu selkeä biokemiallinen ja kliininen hypotyreoosi) ja joilla oikein annostellusta T4-hoidosta huolimatta vointi ei korjaannu. Muut mahdolliset syyt väsymykseen ja jaksamattomuuteen ylläkuvatun mukaisesti tulee ensin poissulkea. Lääkityksen aloitus ja hoitokokeilu kuuluu kilpirauhassairauksiin perehtyneelle sisätautilääkärille tai endokrinologille.

Yhdistelmähoito toteutetaan ETA:n suosituksen mukaan Thyroxinia ja synteettistä T3-hoitoa käyttäen. Lyhytvaikutteisen T3-annoksien tulee olla pieniä, maksimissaan 5–10 ug (1/4-1/2 tablettia) x 2-3 /vrk, niin että annokset vastaavat terveen kilpirauhasen tuottamaa T3-hormonin määrää. Raskaana oleville ja sydämen rytmihäiriöistä kärsiville yhdistelmähoitoa ei suositella. Kilpirauhasarvoja (TSH, T4V, T3V) on seurattava yhdistelmähoidon aikana. Yhdistelmähoidon vaarana on liian suuren T3-annoksen aiheuttama tyreotoksikoosi, mikä ilmenee pienenä TSH-pitoisuutena, vaikka aamulla ennen lääkevalmistetta otettu T3V-arvo olisikin normaali. T3-hoitoa monoterapiana tai eläinperäisiä kilpirauhasvalmisteita ei tule aloittaa.

T3+T4 yhdistelmähoidon jatkoseuranta

Mikäli potilas hyötyy adekvaatista T4+T3 yhdistelmähoidosta, lääkeannokset ovat sopivat, eikä haittavaikutuksia ole ilmaantunut, jatkoseuranta voi toteutua perusterveydenhuollossa. Yhdistelmähoitoisen hypotyreoosipotilaan seurantaan kuuluu vähintään vuosittainen lääkärin kliininen arvio laboratoriokokeiden lisäksi. Kliinisesti arvioidaan, ettei ole tullut rytmihäiriöitä tai muita tyreotoksikoosin haittoja. Tavoitteena on kliininen eutyreoosi sekä viitealueilla olevat TSH, T4V ja T3V -tasot. Mikäli TSH on mittaamattoman matala, määrittään T3V-taso 2–3 tuntia T3-lääkkeen oton jälkeen. T3-huippupitoisuus tulee myös olla viitealueella. Mikäli estettä hoidon jatkamiselle ei ole, T3-lääkityksen erityislupahakemuksen voi uusia vuosittain. Erityislupahakemus löytyy Fimean internet-sivuilta, ja lisäksi tarvitaan paperinen resepti toimitettavaksi apteekkiin. Vuosittaisilla seurantakäynneillä on myös hyvä tarkastella oireita tai syitä, joiden vuoksi yhdistelmähoitoon siirryttiin. Tarvittaessa, mikäli oireita edelleen esiintyy tai ne ovat palautuneet, muita syitä oireille kartoitetaan uudelleen.

Kilpirauhasen liikatoiminta

Kilpirauhasen liikatoiminta eli hypertyreoosi johtaa kilpirauhashormonien (T4v ja T3v) suurentuneeseen pitoisuuteen veressä ja kudoksissa. Sen tavallisin syy on Basedowin tauti, jota sairastaa noin 80 prosenttia kaikista hypertyreoosipotilaista. Basedowin taudissa veressä kiertää vasta-aineita (TSHRAb), jotka kiihdyttävät kilpirauhasen toimintaa. Muut tärkeimmät syyt ovat liikatoimiva kyhmystruuma sekä yksittäinen liikatoimiva kilpirauhaskyhmy. Myös kilpirauhastulehduksiin voi liittyä ohimenevästi kilpirauhashormonien suurentunut määrä verenkierrossa.

Kun potilaalla todetaan kilpirauhasen liikatoiminta eli T4V ja T3V ovat suurentuneet ja aivolisäkkeen erittämän tyreotropiinin (TSH) pitoisuus on pienentynyt, eikä potilaalla ole kliinisesti selvää ohimenevää kilpirauhastulehdusta (subakuutti/pospartum tyreoidiitti), diagnoosin tehnyt lääkäri aloittaa heti lääkehoidon (Tyrazol® 20–30 mg/vrk) ja tekee lähetteen (8–30 vrk) Taysin endokrinologian poliklinikalle (PSS 10E). TSHRAb-määritys on hyödyllinen muttei välttämätön jo lähetevaiheessa. Voimakasoireiselle potilaalle voi aloittaa beetasalpaajan (propranololi/metolprololi/bisoprololi) helpottamaan oireita.

Ensimmäinen käynti erikoissairaanhoidossa on, kun lääkehoito on ehtinyt vaikuttaa, eli 4–6 viikkoa lääkehoidon aloituksesta. Välillä ei tarvitse käydä verikokeissa, mutta potilasta tulee informoida mahdollisesta agranulosytoosista. Valkosolukato (agranulosytoosi) on harvinainen mutta vakava sivuvaikutus, johon voi liittyä verenmyrkytys. Ensioireina ovat korkea kuume ja kurkkukipu, ja näiden ilmaantuessa Tyrazol®-hoidon aikana tulee ottaa viipymättä yhteyttä hoitavaan lääkäriin tai lähimpään päivystyspisteeseen veren valkosolujen tutkimiseksi. Valkosolukadon kehittymistä ei voida etukäteen ennustaa.

Liikatoiminnan hoidossa on kolme vaihtoehtoa: pitkäaikainen lääkehoito, radiojodihoito tai leikkaushoito. Jokaisella hoitomuodolla on omat hyötynsä ja haittansa. Valitsemme hoitomuodon yksilöllisesti kilpirauhasen liikatoiminnan syyn, kilpirauhasen koon ja rakenteen, muiden sairauksien sekä elämäntilanteen perusteella.

Pitkäaikaisen lääkehoidon seurannasta vastaa endokrinologi-kilpirauhashoitaja -työpari. Radiojodihoidot annetaan Taysin isotooppilaboratoriossa. Kilpirauhasleikkaukset tehdään pääsääntöisesti Tays Hatanpään sairaalassa.

Kilpirauhasen kyhmyt tai kasvaimet

Kilpirauhasessa todetaan sekä hyvän- että pahanlaatuisia kasvaimia. Palpoituvista kyhmyistä vain noin viisi prosenttia on pahanlaatuisia, ja useimmat pahanlaatuisetkin kasvaimet käyttäytyvät varsin hyvänlaatuisesti eivätkä lyhennä potilaan elinikää. Suomessa todetaan vuosittain noin 550 kilpirauhassyöpää. Kilpirauhasen syöpä on naisilla 2–4 kertaa niin tavallinen kuin miehillä. Kilpirauhassyövän hoidossa käytetään kirurgiaa, radiojodihoitoa, joskus ulkoista sädehoitoa ja lääkehoitoa.

Kilpirauhaskyhmyt ovat yleisiä. Kliinisesti merkitykselliset, yli 15 mm kokoiset kyhmyt, löytyvät tunnustelemalla. Tällaisia kyhmyjä löytyy 3–7 prosentilla potilaista. UÄ:llä löytyy kilpirauhasesta kyhmyjä 20–70 prosentilla tutkituista. Muissa kuvantamistutkimuksissa (kaulan ja thoraxin alueen CT, MRI, PET-kuvantamiset) löytyy sattumalöydöksenä kilpirauhaskyhmyjä 25 prosentilla potilaista.

Sattumalta muun syyn vuoksi tehdyissä kuvantamisissa löydetyistä kyhmyistä yli 90 prosenttia on hyvänlaatuisia muutoksia. Terveydenhuollon haaste on kohdistaa kilpirauhaskyhmyjen tutkimukset oikein, jotta ei aiheuteta potilaalle tarpeetonta huolta ja tutkimuskierrettä.

Kun kilpirauhaskyhmy löytyy, tulee arvioida sen kliininen merkitys:

  • Onko kyhmy pahanlaatuinen? (5-15 %)
  • Onko kyseessä tulehdusmuutos?
  • Liittyykö kyhmyyn kilpirauhasen toimintahäiriötä?

Anamneesi:

  • Onko potilas altistunut aiemmin kaulan ja pään alueen säteilylle?
  • Onko potilaan suvussa kilpirauhasen kasvaimia tai kasvainoireyhtymiä?
  • Onko kyhmy kasvanut merkittävästi edeltävinä kuukausina/viikkoina (nopea kasvu voi viitata syöpään, äkillinen kivulias kyhmy puolestaan kystisen kyhmyn verenvuotoon tai subakuttiin tyreoidiittiin)?
  • Onko potilaalla viime aikoina ilmaantunut nielemisvaikeutta, äänen tuoton muutoksia tai hengenahdistusta?

Kliininen tutkiminen:

  • Kilpirauhasen ja kyhmyn arkuus (subakuutti tyreioidiitti)
    • Yleisoireet? Hypertyreoosi?
  • Kyhmyn koko
    • Ei vaikuta mahdolliseen maligniteettiriskiin
    • Vaikuttaa mahdollisen syövän ennusteeseen
      • < 1cm ei kliinistä merkittävää tautia potilaan elinaikana
      • < 2 cm kilpirauhassyöpien ennuste on erittäin hyvä
  • Kiinteys/kovuus, fiksaatio ympäristöön
  • Kyhmyjen lukumäärä
    • Yksittäinen/dominantti à maligni?
  • Kaulalla imusolmukkeet: sijainti ja määrä

Tutkimukset:

Laboratoriokokeet

  • TSH
    • Normaali: Tarvittaessa UÄ
    • Suurentunut: T4V, TPO-va
      • Selvitä hypotyreoosin luonne ja hoida
    • Pienentynyt: T4V, T3V, TSHrAb
      • Aloita tyreostaatti, jatkohoidon arvio endokrinologian pkl:lla
      • Hypertyreoosin aiheuttava kyhmy on harvoin maligni

Kilpirauhasen ja kaulan UÄ

  • Indikaatio: Suositeltavin kaikille jos:
    • Kliinisesti (palpoiden) todettu tai epäilty kilpirauhaskyhmy
    • Sattumalta löydetty > 1 cm kilpirauhaskyhmy (muut kuvantamismenetelmät)
    • Seulontana, jos
      • Aiemmin todettu kilpirauhassyöpä
      • Kaulan alueen sädehoito
      • Perinnöllinen kilpirauhassyöpäalttius
      • MEN1 tai MEN2
  • Tavoite: maligniteettiriskin arvio
    • Malignisuspektit piirteet (>1 seuraavista piirteistä)
      • Mikrokalkit / makrokalkit
      • Epätarkkarajaisuus
      • Kasvu rauhasen ulkopuolelle
      • Muoto: Korkeampi kuin leveämpi
      • Vahvasti niukkakaikuinen solidi kyhmy
    • Multippelit kyhmyt (monikyhmystruuma)
      • Arvioidaan yksitellen
      • Biopsioidaan vastaavin kriteerein kuin muutkin
      • Korkeintaan 2 struumakyhmyn biopsia
  • Ohutneulabiopsia:
    • >1 malignisuspekteista piirteistä
      • Solidi > 1 cm kyhmy
    • Ilman malignisuspekteja piirteitä
      • Solidi > 1,5 cm lievästi niukkakaikuinen kyhmy
      • Solidi > 2 cm tasa- tai runsaskaikuinen
    • Harkinnan mukaan
      • Jos kystissolidi > 2,5 cm
    • Ei tarvetta, jos kystinen muutos
  • UÄ-seuranta, jos ei ONB-näytettä:
    • Ilman malignisuspekteja piirteitä:
      • > 1 cm solidi → UÄ 12 kk (kertaalleen)
      • > 2 cm kystissolidi UÄ 12-24 kk (harkinta)
    • Ei seurantaa jos kysta tai < 2 cm kystissolidi muutos
    • ONB, jos:
      • Kyhmyn kasvu 20 % (> 2 mm) kahdessa suunnassa
      • > 50 % tilavuuden muutos
      • UÄ-piirteiden muutos maligniksi

ONB-näyte ja Bethdesa-luokitus

Patologin lausuma Bethdesa-luokitus edellytetään nykyisin kaikista kilpirauhasen ONB-näytteistä. Luokitus ottaa kantaa näytteen riittävyyteen ja jatkotoimiin ja siten palvelee kliinikkoja aikaisempaa sytologiaa paremmin. Jatkotoimista voidaan päättää, kun tiedetään kliininen tilanne, uä-arvio ja Bethdesa-luokka.

Bethdesa-luokitus:

  1. Riittämätön näyte
  • a. malignisuspekteja piirteitä (UÄ) à UÄ ja ONB 0-3 kk
  • b. Ei maligneja piirteitä → UÄ ja ONB 12 kk
  1. Benigni: Kliininen seuranta (syöpäriski 0-3%)
  2. Määrittelemätön atypia tai follikulaarinen leesio (syöpäriski 5-15 %)
  • a. malignisuspekteja piirteitä (UÄ) → UÄ ja ONB 6 kk
  • b. Ei maligneja piirteitäà UÄ ja ONB 12 kk
  1. Follikulaarinen neoplasia (syöpäriski 15-30%) → kirurginen lohkon poisto
  2. Malignisuspekti (syöpäriski 60-75%) → kirurginen lohkon/kilpirauhasen poisto
  3. Maligni (syöpäriski 97-99%) → kirurginen kilpirauhasen poisto

Kilpirauhassyövän hoito

Ohutneulanäytteen tilannut lääkäri lähettää potilaan tarvittaessa Taysin yleiskirurgin vastaanotolle kilpirauhasen leikkausharkintaan. Lähettämisen indikaationa on ohutneulanäytteessä todettu follikulaarinen neoplasia, malignisuspekti löydös tai varma maligni neulanäytevastaus. Jos ohutneulanäytteen vastauksena on ollut määrittämätön atypia tai follikulaarinen leesio (AUS/FLUS), niin suositellaan uusintanäytettä ennen lähettämistä (kts. edellä). Jos neulanäytevastauksena on kahteen otteeseen AUS/FLUS, niin potilas tulisi lähettää kirurgille operatiivisen hoidon arvioon. Kirurgin arvio on tarpeen myös, jos ultraäänitutkimuksessa todetaan kaulalla patologisia imusolmukkeita tai kilpirauhasen kasvain on kookas, nopeasti kasvava ja selvästi malignisuspekti, neulanäytevastaukseen katsomatta.

Kilpirauhaspotilaat leikataan Pirkanmaan alueella joko Tays Hatanpäällä tai Tays Keskussairaalassa. Kirurgi kutsuu potilaan keskustelemaan löydöksestä ennen leikkauspäätöstä.

Jos leikkauksen jälkeisessä mikroskooppitutkimuksessa varmistuu syöpä, kirurgi lähettää potilaan syöpätautien poliklinikalle. Sieltä jatkoseuranta ohjataan endokrinologian poliklinikalle, jos radiojodihoitoa ei tarvita.

Kilpirauhassyöpäpotilaan seuranta terveyskeskuksessa, kun potilas on parantunut, eikä seurantaa enää ole onkologialla

Vuosittain:

  • kliininen kaulan palpaatio
  • Tsh, T4V (Tsh-tavoite 0.3–2 mU/l)
  • Tygl, Tygl-vasta-aineet
    • Jos Tygl > 0,2 tai vasta-aineita → lähete onkologille

2-5 vuoden välein:

  • Kaulan uä
    • Jos kyhmyjä → onb ja lähete onkologille

Basedowin taudin silmäoireyhtymä

Basedowin tautiin voi liittyä silmäoireyhtymä, joka on silmäkuopan autoimmuunitauti. Sekä silmäoireet että kilpirauhasen liikatoiminta johtuvat elimistön virheellisestä immunologisesta hyökkäyksestä omia kudoksia kohtaan.

Silmäoireisiin kuuluvat hiekan tunne, punoitus, vetistely ja valonarkuus. Myös luomiturvotusta, kaksoiskuvia, liikekipua ja silmien takaista särkyä voi esiintyä. Joskus näkö huononee, jolloin tarvitaan kiireellistä hoitoa. Silmäoireita hoidetaan paikallishoidoin ja kortisonilla sekä silmäntakaisiin kudoksiin kohdennetulla sädehoidolla. Joskus tarvitaan leikkaushoitoa. Silmäoireiden hoito ja seuranta on keskitetty Tays Keskussairaalan endokrinologian poliklinikalle.

Vastuuhenkilöt

Endokrinologi Saara Metso
Kirurgi Tommi Hakala
Onkologi Hanna Aula