Tays / sisätaudit
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Vastasairastuneen aikuisen tyypin 1 diabeetikon hoito

Akuuttivaiheen hoito

1. Hoitopaikan määräytyminen akuuttivaiheessa
2. Insuliinihoito, nestehoito ja kaliumlisä
3. Seuranta
4. Tutkimukset
5. Ohjaus
6. Jatkohoidon ja seurannan järjestäminen

Polikliininen vaihe

7. Diabeteshoitajan ja endokrinologin vastaanotot

AKUUTTIVAIHEEN HOITO

1. Hoitopaikan määräytyminen akuuttivaiheessa

Kun potilas tulee Acutaan korkean verensokerin ja/tai ketoasidoosin vuoksi:

  • Ketoasidoosin määritelmä: hyperglykemia (glukoosi yli 14 mmol/l), ketoosi (ketoaineet pikamittarilla >1,5mmol/l tai P -OHButyr >1mmol/l) ja asidoosi (pH<7.35 ja BE <5)
  • Potilaasta otetaan laboratoriokokeet: PVK, Gluk, Na, K, Krea, virtsanäyte, aB-astrup, CRP sekä tarvittaessa veriviljelyt, thx-kuva, EKG jne.
  • Acutan lääkäri arvioi akuuttivaiheen hoitopaikan potilaan kliinisen tilan, ketoasidoosin ja hyperglykemian asteen sekä muiden sairauksien perusteella.
  • Jos potilaalla on vakava ketoasidoosi (pH<7.24 tai yleistilan lasku), potilaan hoito aloitetaan TEHOlla tai SPÄIn valvonnassa.
  • Jos potilaalla ei ole vakavaa ketoasidoosia, hoito aloitetaan osastolla SIRE.

2. Lääkäri määrää potilaalle insuliinihoidon, nestehoidon ja kaliumlisän

Insuliinihoito

Ketoasidoosin hoito TEHOlla / SPÄIn valvonnassa insuliini-infuusiolla

Diabeettinen ketoasidoosi

Siirryttäessä insuliini-infuusiosta subkutaaniseen insuliinihoitoon annostellaan noin puolet edellisen vuorokauden insuliiniannoksesta pitkävaikutteisena insuliinina ja loput ateriainsuliinina. Pitkävaikutteinen insuliini pistetään vähintään 2 tuntia ennen infuusion lopettamista. Vuodeosastolle siirrettäessä varmistetaan, että potilaalle on aloitettu subkutaaninen monipistoshoito.

Insuliinihoito vuodeosastolla

Hyväkuntoiselle potilaalle, joka ei ole ketoasidoosissa, aloitetaan insuliinihoito monipistoshoitona. Useimmiten insuliinin vuorokausiannos on 0.4 ky/kg, josta 50 % on perusinsuliinia (Lantus Solostar-kynällä kerran päivässä pistettynä tai Levemir FlexPen-kynällä kahteen 12 h välein pistettävään annokseen jaettuna) ja 50 % aspart-ateriainsuliinia (Insulin Aspart Sanofi SoloStar 100 U/ml tai Fiasp Flextouch 100 U/ml) jaettuna kolmelle pääaterialle. Lisäksi tarvittaessa annetaan aterioiden yhteydessä korjausinsuliinia. Ateriainsuliini kannattaa määrätä lääkeosioon käyttäen SIREn suosikkeja, jolloin ateriainsuliini- ja korjausinsuliiniohjeet tulevat automaattisesti Lisätiedot-kenttään. Valittavana on kolme eri vaihtoehtoa: pieni insuliinin tarve (vrk-annos <40 yks), keskisuuri insuliinintarve (vrk-annos 40-80 yks) ja suuri insuliinin tarve (vrk-annos >80 yks).

Nestehoito

Potilaat tarvitsevat yleensä runsasta nesteytystä.

Yleensä annetaan 0.9 % NaCl 1000 ml/30 min, 500 ml/30 min ja sitten 500 ml/h, kunnes verensokeri on alle 12 mmol/l, ja tämän jälkeen G5% 500 ml/h, kunnes potilas pystyy syömään ja juomaan. Tämän jälkeen jatketaan runsasta nesteytystä tarjoamalla runsaasti vettä ja laimeita mehuja. Yhteensä nesteitä annetaan vähintään 4–6 l/vrk.

Kaliumlisä

Insuliinihoito vie kaliumia solujen sisään, ja kaliumlisää tarvitaan aina. Aluksi kaliumlisää annetaan iv ja jatkossa vielä noin viikoksi p. os. Vuodeosastolla Kaleorid 1 g x 1-3 laitetaan heti listalle.

3. Seuranta

Osastolle tullessa tutkitaan veren ketoaineet pikamittarilla. Jos ketoaineet ovat yli 1,5 mmol/l, konsultoidaan lääkäriä. Potilas tarvitsee tällöin lisää insuliinia ja nesteitä.

Mittaa verensokeri x 6 (ennen aamiaista, lounasta, päivällistä, iltapalaa ja yöllä noin klo 24 ja 4).

Ketoaineita seurataan verensokerimittausten yhteydessä, kunnes ne ovat laskeneet alle 0,6 mmol/l JA verensokerit ovat laskeneet alla 14 mmol/l.

4. Tutkimukset

Osastolla tutkitaan verenpaine, pituus ja paino (BMI) ja DMTU-laboratoriokokeet (PVK, CRP, La, K, Na, Krea, HbA1c, T4-V, TSH, S-Korsol aamuarvo, transglutaminaasi-vasta-aineet, GAD-vasta-aineet, ALAT, AFOS, EKG, PLV, U-AlbKre, LDL, IA2-vasta-aineet, fp- C-pept). Tulkitessa C- peptidi arvoa oletuksena samanaikaisesti mitattu glukoosiarvo on koholla.

Lääkäri tekee jalkastatuksen ja selvittää tupakointihistorian.

Mikäli todetaan jalkaongelmia, tehdään lähete PHKE jalkaterapeutille.

Potilaista tehdään lähete Silmäkeskukseen silmänpohjakuvaukseen ja ravitsemusterapeutille.

Osastohoidon aikana potilas tapaa sosiaalityöntekijän.

5. Ohjaus

Potilaan omahoidon ohjaus aloitetaan mahdollisimman pian potilaan voinnin mukaan.

Vastasairastuneen diabeetikon ensimmäisen sairastamisvuoden aikana tuetaan omahoidon oppimista.

Aluksi opetetaan vain välttämättömät ensitiedot omahoitoon: diabetes sairautena pääpiirteittäin, hoitotavoitteet ja insuliinihoito (insuliinien vaikutusajat ja pistostekniikka). Potilaalle opetetaan verensokerin ja veren ketoaineiden omaseurannan tekniikka ja tavoitteet sekä hypoglykemian ja ketoasidoosin oireet ja hoito. Myös insuliinihoidon hallinta alkoholin käytön yhteydessä käsitellään. Apuna kannattaa käyttää Diabetestalon ohjausvideoita (www.diabetestalo.fi).

Verensokerin tavoitealueet ovat 5-7mmol/l ennen aterioita ja (1,5-2h) aterian jälkeen 10mmol/l. Pyritään välttämään hypoglykemioita. Potilaan elämäntilanne, ateria- ja liikuntatottumukset kartoitetaan.

Potilaan on tärkeää oppia tarkastelemaan glukoosiseurannan yhteenvetotietoja. Potilaalle annetaan ja opetetaan Libre-sensorin käyttö heti sairaalajaksolla. Sensorien tuloksien seuraamiseksi potilaalle annetaan pilvipalveluun kirjautumiseen ohjeet. Potilas ohjataan luvittamaan katseluoikeudet Taysendolle, jotta glukoositietoja voidaan hyödyntää myös hoitajan- ja lääkärin vastaanottokäyntien ja etäkontaktien yhteydessä. Libre-sensori rekisteröidään Omamittauspalveluun, josta tieto siirtyy myös Endo-järjestelmään. Hoitotasapainoa kuvataan ”aika tavoitteissa” -muuttujan avulla (TIR=time -in -range). Tavoitteena on, että glukoosiarvo on yli 70% (17h/vrk) ajasta tavoitealueella 3,9-10mmol/l.

Potilas ohjataan kirjautumaan OmaTaysiin, koska sitä kautta hän voi käyttää hoitokeskusteluja, katsoa Verkkopoliklinikan diabeteskurssit, nähdä tulevat vastaanotot ja vaihtaa aikoja.

Omahoidon opiskelu käynnistyy liittämällä potilas Terveyskylä Diabetespolkuihin (5 kpl). Tämän jälkeen potilas näkee kurssit OmaTays:n kautta Verkkopoliklinikka-osiosta.  Sairaalahoidon aikana diabetesohjauksen tueksi on mahdollista myös saada siihen kuuluvaa kirjallista materiaalia, mutta pääosin materiaali pyritään toimittamaan sähköisessä muodossa.

6. Jatkohoidon ja seurannan järjestäminen

Potilas kotiutetaan mahdollisimman nopeasti, silloin kun hän kokee omaksuneensa välittömät sairauden hoitoon liittyvät asiat ja kokee selviytyvänsä kotona.

Kotiutumisen tarkastuslista

  1. Potilas saa omahoidon välineitä noin viikon tarpeeseen sairaalasta mukaan. Potilas ohjataan oman kunnan hoitotarvikejakeluun, jota varten diabeteshoitaja antaa potilaalle . Hoitotarvikelähetteen voi tehdä myös HOI-lehdelle (Hoitosuunnitelma: Tampereen kaupungin hoitotarvikejakelu).

  2. Lääkäri tekee potilaalle B-lausunnon insuliinin erityiskorvattavuudesta ja haitta-asteesta verotusta varten (40%). Potilaalle kirjoitetaan insuliinireseptit ja yleensä 1–2 viikon sairausloma (A-todistus) toipumista ja diabeteksen omahoidon opettelua varten.

  3. Lääkäri tekee lähetteet silmänpohjakuvaukseen ja ravitsemusterapeutille Tays:iin. Lääkäri tekee jalkastatuksen ja tekee tarvittaessa lähetteen PHKE jalkaterapeutille. Lääkäri ohjaa myös raskauden ehkäisyn ja suun terveyden merkityksen sekä ohjaa tarvittaessa näiden osalta kunnan palveluihin.

  4. Potilas rekisteröityy OmaTays:n käyttäjäksi ja hyväksyy käyttöehdot. Potilaalle ohjataan OmaTays:n ominaisuudet.

  5. Diabeteshoitaja luovuttaa potilaalle Libre-sensoreita ja lukijan. Hoitaja rekisteröi potilaan Libre-sensoroinnin käyttäjäksi Fimlabin Omamittauspalvelussa. Hoitaja ohjaa potilaalle LibreLink-sovelluksen lataamisen ja käytön tai Libre-lukijan käytön. Potilas rekisteröityy Libreview-pilvipalveluun, hyväksyy käyttöehdot sekä luvittaa Taysendon. Potilaalle annetaan ohje: Anna Taysissa sinua hoitavalle ammattilaiselle lupa katsoa Libreview-tiliäsi. Mene Libreview:ssä Asetukset-valikkoon ja valitse Tilin asetukset. Valitse Omat vastaanottoni, kirjaa saamasi tunnus ja valitse lisää. Luettelossa näkyy Taysendo.

  6. Potilaalle lisätään Terveyskylän Diabetespolut (5kpl), lue (otsikko: Terveyskylän diabetes digipolku ohjeet). Potilas näkee ne OmaTays:n kautta.

  7. Diabeteshoitaja antaa potilaalle yhteysnumeron diabeteshoitajalle ja SIRE-osastolle, jonne hän voi soittaa virka-ajan ulkopuolella, jos akuuttia ongelmaa tai tuen tarvetta ilmenee.

  8. Diabeteshoitaja antaa potilaalle soitto-tai vastaanottoajan viikon päähän diabeteshoitajalle sekä kuukauden päähän diabeteshoitajan ja lääkärin vastaanotolle.

  9. Lääkäri arvioi vuoden opetteluvaiheen jälkeisen jatkohoitopaikan ja lähettää jo ensimmäiseltä hoitojaksolta epikriisin sinne jatkohoidon turvaamiseksi. Epikriisin lisäksi lähetetään asiantuntijahoitajan laatima tiivistelmä hoidonohjauksesta. Osastohoidon lopussa pyydetään lupa sairauskertomustietojen luovuttamisesta koko hoitojakson ajalle. Potilas ohjataan hakeutumaan omaan terveyskeskukseen muissa kuin diabetekseen liittyvissä ongelmissa.

  10. Hoitaja kirjaa Endo-järjestelmään Esitiedot ja osastojakson tiedot.

POLIKLIININEN VAIHE

7. Diabeteshoitajan ja endokrinologin vastaanotot

Ensimmäinen sairastamisvuosi on keskeinen diabeteksen ohjauksessa. Sairauden ymmärtäminen, hoitotavoitteet sekä keinot tavoitteeseen pääsemiseksi ohjaavat usein tulevien vuosien hoitoa. Sairaalajakson jälkeen potilasta tavataan yksilöllisen tarpeen mukaan.

Omahoidon taitoja tuetaan ja tietoja syvennetään Terveyskylän Diabetespolulle valituilla aihealueilla. Diabeteksen tietopaketti on koottu hoitopolulle, jotka potilas näkee OmaTays:n kautta.

Vastaanottokäynneillä asetetaan hoitotavoitteita ja seurataan niiden toteutumisesta sekä keskustellaan elämänlaadusta tavoitellen sopeutumista niin, että potilas jatkaa elämäänsä normaalisti diabeteksesta huolimatta. Vastaanottokäynnit toteutetaan potilaan toiveiden ja tarpeiden mukaan lähi- tai .

Seurantakäyntien keskeisiä asioita ovat sensoroinnin mittausarvot hoitotasapainosta: glukoosin keskiarvo, glukoosi-indikaattori GMI (tavoite alle 53mmol/mol) sekä TIR (tavoite yli 70%),verenpaine, paino, pistopaikat, tupakointi ja LDL-kolesteroli. Sokerihemoglobiini (HbA1c) kuvastaa elimistön keskimääräistä glukoositasapainoa edeltävän 6-12 viikon ajalta. Erinomainen hoitotulos on 53mmol/mol. Verikokeita ohjelmoidaan lääkärin arvion mukaan. Hoitosuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa. Vastaanoton tiedot kirjataan Endo-järjestelmään Diabetesvastaanotto-kortille.

Ensimmäinen hoitajakontakti toteutetaan noin viikon päästä sairaalahoidon jälkeen.

Ensimmäinen diabeteshoitajan ja lääkärin yhteisvastaanotto on 1 kk:n kuluttua sairastumisesta SIRE-osaston yhteydessä diabeteshoitajan kansliassa pääsääntöisesti torstaisin ja tarvittaessa tiistai-iltapäivisin, jolloin sovitaan asiasta erikseen SIRE ol:n kanssa. Käynnille ohjelmoidaan HbA1c ja muita laboratoriokokeita lääkärin arvion mukaan. Diabeteslääkärinä toimii SIREn endokrinologi, joka vastaa hoitomuodosta ja hoidon tavoitteista. Lääkärisijoitukset tarkastetaan Sijoitussovellus-ohjelmasta. Diabeetikko tapaa lääkärin ja hoitajan yhteisvastaanotolla. Potilaan vastaanotolla tarkastellaan omahoidon tilanne: insuliiniannostelun, verensokeriseurannan, syömisen toteutumisen ja ongelmat omahoidossa. Ensimmäisen lääkärikäynnin tavoitteena on varmistaa diabetestyyppi ja arvioida insuliinihoidon toteutumista. Ensimmäisellä lääkärikäynnillä tarkastetaan myös jalat. Lääkäri tekee tarvittaessa jalkaterapeutille lähetteen. Käynnillä varmistetaan diabeteksen hoidon käynnistyminen, varmistetaan tarvittavat todistukset, lausunnot ja lähetteet. Jatkohoitopaikkaan lähetetään sairauskertomuskopio kaikista hoitokontakteista prosessin aikana.

Ohjauksia jatketaan 1-3kk välein diabeteshoitajalla yksilöllisen tarpeen mukaan video- tai puhelinyhteydellä. Omahoidon osaamista syvennetään ja sitä tukevia tietoalueita ohjataan potilaskohtaisesti. Paino, glukoosiseurannan tulokset, verenpaine ja hoitomuoto arvioidaan ja kirjataan Endo-rekisteriin vähintään kolmen kuukauden välein ja keskustellaan verensokeriseurannan tuloksista hoitajakäynnillä. Hoidonohjaus kirjataan sähköisesti potilaskertomukseen, ja potilas voi tarkistaa oma kannasta hoitoa koskevat tietonsa. Tarvittaessa diabeteshoitaja konsultoi lääkäriä.

Omaseurannan tuloksia on hyvä siirtää pilvipalveluun ennen vastaanottotilanteita, jos potilas käyttää vain Libre-lukijaa. Jos potilas käyttää puhelimen LibreLink-sovellusta, hän voi antaa luvan TaysEndo-tiimin tarkastella hänen tietojaan Libreview-pilvipalvelussa. Potilaalle pyritään alusta alkaen ohjaamaan sensoroinnin/verensokerimittarin purkaminen ja arvioiminen kotona ennen vastaanottoa.

Ensimmäisen sairastamisvuoden aikana insuliiniannokset muuttuvat. Insuliinin tarve voi olla pieni, koska omaa haiman insuliinieritystä voi olla jäljellä ja insuliini alkaa vaikuttaa paremmin hyperglykemian korjautumisen jälkeen. Remission kesto on yksiköllinen, mutta voi kestää jopa yli vuoden.

Diabeteshoitajan vastaanottokäynnillä syvennetään omahoidon osaamista ja seurataan opiskelun etenemistä Terveyskylän Diabetespoluilla. Tarvittaessa annetaan kirjallista ohjausmateriaalia. Lisäksi ohjataan potilasta hakemaan tietoa netistä luotettavista lähteistä, kuten Diabetesliiton tai Terveyskylän Diabetestalon sivuilta.

Perustietojen ollessa hallinnassa yleensä ensimmäisen puolen vuoden jälkeen seurantaa voidaan harventaa. Kun potilas on sopeutunut diabetekseen ja omaksunut omahoidon sekä saavuttanut hoitotavoitteet, järjestetään yhteisvastaanotto lääkärin kanssa. Viimeiselle SIRE-lääkärikäynnille varataan laboratoriopaketti (DMVUNU), jossa määritellään U-albkre, CRP, HbA1c, krea, La, PVK, Lipidit, TSH, T4V.

Viimeisellä SIREn jälkipoliklinikkakäynnillä sovitaan hoitovastuun siirtymisestä lähimpään insuliinipuutosdiabeteksen hoitoon perehtyneeseen yksikköön (PSS (15-18-vuotiaat), Tampereen kaupungin diabetesvastaanotto, Tays Sastamala, Tays Valkeakoski, Pirkkalan tk, Ylöjärven tk, Lempäälän tk tai Sastamalan tk). Yleensä siirto tapahtuu viimeistään 12 kk sairastumisesta. Epikriisi jatkohoitopaikkaan kuvaa ensimmäisen vuoden sairastumistilanteen, hoitotasapainon löytymisen, erityistyöntekijöiden näkökulmat sekä omahoidon onnistumisen ja tavoitteet jatkohoitopaikkaan.  Hoitovastuun siirtyessä hoitaja tekee myös yhteenvedon hoidonohjauksesta HOI-lehdelle, joka lähetetään jatkohoidosta vastaavalle.