Tays / sisätaudit
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Vastasairastuneen aikuisen tyypin 1 diabeetikon hoito

Akuuttivaiheen hoito

1. Hoitopaikan määräytyminen akuuttivaiheessa
2. Insuliinihoito, nestehoito ja kaliumlisä
3. Seuranta
4. Tutkimukset
5. Ohjaus
6. Jatkohoidon ja seurannan järjestäminen

Polikliininen vaihe

7. Diabeteshoitajan ja endokrinologin vastaanotot

AKUUTTIVAIHEEN HOITO

1. Hoitopaikan määräytyminen akuuttivaiheessa

Kun potilas tulee Acutaan korkean verensokerin ja/tai ketoasidoosin vuoksi:

  • Potilaasta otetaan laboratoriokokeet: PVK, Gluk, Na, K, Krea, virtsanäyte, aB-astrup, CRP sekä tarvittaessa veriviljelyt, thx-kuva, EKG jne.
  • Acutan lääkäri arvioi akuuttivaiheen hoitopaikan potilaan kliinisen tilan, ketoasidoosin ja hyperglykemian asteen sekä muiden sairauksien perusteella.
  • Jos potilaalla on vakava ketoasidoosi, potilaan hoito aloitetaan TEHOlla tai SPÄIn valvonnassa.
  • Jos potilaalla ei ole vakavaa ketoasidoosia, hoito aloitetaan osastolla SIRE.

2. Lääkäri määrää potilaalle insuliinihoidon, nestehoidon ja kaliumlisän

Insuliinihoito

Ketoasidoosin hoito TEHOlla / SPÄIn valvonnassa insuliini-infuusiolla

Diabeettinen ketoasidoosi

Siirryttäessä insuliini-infuusiosta subkutaaniseen insuliinihoitoon annostellaan noin puolet edellisen vuorokauden insuliiniannoksesta pitkävaikutteisena insuliinina ja loput ateriainsuliinina. Pitkävaikutteinen insuliini pistetään vähintään 2 tuntia ennen infuusion lopettamista. Vuodeosastolle siirrettäessä varmistetaan, että potilaalle on aloitettu subkutaaninen monipistoshoito.

Insuliinihoito vuodeosastolla

Hyväkuntoiselle potilaalle, joka ei ole ketoasidoosissa, aloitetaan insuliinihoito monipistoshoitona. Useimmiten insuliinin vuorokausiannos on 0.4 ky/kg, josta 50 % on perusinsuliinia (Lantus Solostar-kynällä kerran päivässä pistettynä tai Levemir FlexPen-kynällä kahteen 12 h välein pistettävään annokseen jaettuna) ja 50 % ateriainsuliinia jaettuna kolmelle pääaterialle (Apidra Solostar tai Novorapid FlexPen). Lisäksi tarvittaessa annetaan aterioiden yhteydessä korjausinsuliinia. Ateriainsuliini kannattaa määrätä lääkeosioon käyttäen SIREn suosikkeja, jolloin ateriainsuliini- ja korjausinsuliiniohjeet tulevat automaattisesti Lisätiedot-kenttään. Valittavana on kolme eri vaihtoehtoa: pieni insuliinin tarve (vrk-annos <40 yks), keskisuuri insuliinintarve (vrk-annos 40-80 yks) ja suuri insuliinin tarve (vrk-annos >80 yks).

Nestehoito

Potilaat tarvitsevat yleensä runsasta nesteytystä.

Yleensä annetaan 0.9 % NaCl 1000 ml/30 min, 500 ml/30 min ja sitten 500 ml/h, kunnes verensokeri on alle 12 mmol/l, ja tämän jälkeen G5% 500 ml/h, kunnes potilas pystyy syömään ja juomaan. Yhteensä nesteitä annetaan vähintään 4–6 l/vrk.

Kaliumlisä

Insuliinihoito vie kaliumia solujen sisään ja kaliumlisää tarvitaan aina. Aluksi kaliumlisää annetaan iv ja jatkossa vielä noin viikoksi p. os. Vuodeosastolla Kaleorid 1 g x3 laitetaan heti listalle.

3. Seuranta

Osastolle tullessa tutkitaan veren ketoaineet pikamittarilla. Ketoaineita seurataan verensokerimittausten yhteydessä kunnes ne ovat laskeneet alle 0.6 mmol/l tai jos verensokeri on yli 16 mmol/l. Jos ketoaineet ovat positiiviset, konsultoidaan lääkäriä. Potilas tarvitsee tällöin lisää insuliinia ja nesteitä.

Mittaa verensokeri x 6 (ennen aamiaista, lounasta, päivällistä, iltapalaa ja yöllä noin klo 24 ja 4).

Ketoaineita seurataan verensokerimittausten yhteydessä, kunnes ne ovat laskeneet alle 0,6 mmol/l JA verensokerit ovat laskeneet alla 14 mmol/l.

4. Tutkimukset

Osastolla tutkitaan verenpaine, pituus ja paino (BMI) ja DMTU-laboratoriokokeet (PVK, CRP, La, K, Na, Krea, HbA1c, T4-V, TSH, S-Korsol aamuarvo, transglutaminaasi-vasta-aineet, GAD-vasta-aineet, ALAT, AFOS, EKG, PLV, U-AlbKre, LDL).

Lääkäri tekee jalkastatuksen, tutkii silmänpohjat ja selvittää tupakointihistorian.

5. Ohjaus

Potilaan omahoidon ohjaus aloitetaan mahdollisimman pian potilaan voinnin mukaan. Aluksi opetetaan vain välttämättömät ensitiedot omahoitoon: diabetes sairautena pääpiirteittäin, hoitotavoitteet ja insuliinihoito (insuliinien vaikutusajat ja pistostekniikka). Potilaalle opetetaan verensokerin ja veren ketoaineiden omaseurannan tekniikka ja tavoitteet sekä hypoglykemian oireet ja hoito. Myös insuliinihoidon hallinta alkoholin käytön yhteydessä käsitellään.

Verensokeritavoitteet ovat aluksi ennen aterioita 8–10 mmol/l. Vasta pikkuhiljaa ensimmäisten viikkojen aikana tavoitetasoa kiristetään tasolle 5–7 mmol/l. Pyritään välttämään hypoglykemioita. Potilaan elämäntilanne, ateria- ja liikuntatottumukset kartoitetaan.

Ohjauksen tueksi annetaan kirjallista materiaalia (Tyypin 1 diabetes -opas, Matalan ja korkean verensokerin tuntemukset -opas, Olen diabeetikko -tunnuskortti, Hiilihydraattikäsikirja, Hiilihydraattien arviointi -opas, Piirrä omat insuliinivaikutuskäyräsi -opas ja Diabetesyhdistys-esite).

Lääkäri tekee potilaalle B-lausunnon insuliinin erityiskorvattavuudesta ja haitta-asteesta verotusta varten. Lääkäri ohjaa myös raskauden ehkäisyn ja suun terveyden merkityksen. Potilaalle kirjoitetaan insuliinireseptit ja yleensä 1–2 viikon sairausloma toipumista ja diabeteksen omahoidon opettelua varten.

Potilaalle tehdään lähete silmänpohjakuvaukseen ja ravitsemusterapeutille ja varataan tarvittaessa aika jalkojenhoitajalle ja/tai sosiaalityöntekijälle.

6. Jatkohoidon ja seurannan järjestäminen

Potilas kotiutetaan mahdollisimman pian, kun hän kokee selviytyvänsä kotona.

Potilaalle annetaan yhteysnumero diabeteshoitajalle ja osastolle SIRE, jonne hän voi soittaa virka-ajan ulkopuolella, jos akuuttia ongelmaa tai tuen tarvetta ilmenee.

Sairaalajakson jälkeen potilas tapaa osaston diabeteshoitajan noin viikon kuluttua.

Potilaalle annetaan noin viikon tarve omahoitovälineitä mukaan. Potilas ohjataan oman kunnan hoitotarvikejakeluun, jota varten annetaan hoitotarvikelähete, jossa ilmoitetaan kolmen kuukauden hoitovälineiden tarve.

Lääkäri arvioi prosessin jälkeisen jatkohoitopaikan ja lähettää jo ensimmäiseltä hoitojaksolta epikriisin sinne jatkohoidon turvaamiseksi. Epikriisin lisäksi lähetetään asiantuntijahoitajan laatima tiivistelmä hoidonohjauksesta.

Osastohoidon lopussa pyydetään lupa sairauskertomustietojen luovuttamisesta koko hoitojakson ajalle.

Potilas ohjataan hakeutumaan omaan terveyskeskukseen muissa kuin diabetekseen liittyvissä ongelmissa.

POLIKLIININEN VAIHE

7. Diabeteshoitajan ja endokrinologin vastaanotot

Ensimmäinen diabeteshoitajan ja lääkärin yhteisvastaanotto on 1 kk:n kuluttua sairastumisesta SIRE-osaston yhteydessä diabeteshoitajan kansliassa (pääsäätöisesti torstaisin klo 12.30 alkaen). Käynnille ohjelmoidaan HbA1c ja muita laboratoriokokeita lääkärin arvion mukaan.

Diabeetikko tapaa hoitajan ennen lääkärin vastaanottoa. Hoitaja raportoi lääkärille potilaan omahoidon tilanteen: insuliiniannostelun, verensokeriseurannan, syömisen toteutumisen ja ongelmat omahoidossa. Käynnin tavoitteena on varmistaa diabetestyyppi ja arvioida insuliinihoidon toteutuminen. Käynnillä varmistetaan, että tarvittavat todistukset, lausunnot ja lähetteet on tehty.

Jatkohoitopaikkaan lähetetään sairauskertomuskopio kaikista hoitokontakteista prosessin aikana.

Vastaanottokäynnit SIRE-osaston diabeteshoitajalla järjestetään potilaan hoidon ohjauksen tarpeen mukaan 1–3 kk välein. Tarvittaessa diabeteshoitaja konsultoi lääkäriä.

Diabeteshoitajan vastaanottokäynnillä syvennetään omahoidon osaamista ja annetaan sitä tukevaa ohjausmateriaalia: Joustava monipistos -opas, Diabetes ja jalkojen omahoito -opas, Diabetes ja alkoholi -opas, Diabeetikon sosiaaliturva -opas. Lisäksi ohjataan potilasta hakemaan tietoa netistä luotettavista lähteistä, kuten Diabetesliiton tai Terveyskylän Diabetestalon sivuilta.

HbA1c-arvo ja paino otetaan kolmen kuukauden välein ja keskustellaan verensokeriseurannan tuloksista hoitajakäynnillä, video- tai puhelinyhteydellä. Potilaalle pyritään alusta alkaen ohjaamaan verensokerimittarin purkaminen kotona ennen vastaanottoa.

Hoidon ohjaus kirjataan sähköisen hoitokertomuksen keskeisiin tietoihin tarkastuslistan mukaan.

Paino, verenpaine, riskitekijät, komplikaatiot ja hoitomuoto kirjataan Endo-rekisteriin.

Kun potilas kokee hallitsevansa perustiedot ja seurantaa voidaan harventaa, järjestetään yhteisvastaanotto lääkärin kanssa ja sovitaan hoitovastuun siirtymisestä potilasta lähimpänä olevaan tyypin 1 diabeteksen hoitoon erikoistuneeseen yksikköön. Hoitovastuun siirtyessä tehdään epikriisi ja yhteenveto hoidonohjauksesta HOI-lehdelle, joka lähetetään jatkohoidosta vastaavalle.

Kun remissio alkaa mennä ohi, tehdään yleensä glukoosisensorointi, jonka avulla arvioidaan omahoidon onnistumista ja hallintaa. Samoin potilaalle voidaan tehdä ”tietotesti” omahoidon ongelmakohtien kartoittamiseksi.

Vuoden kuluttua sairastumisesta järjestetään hoitajan ja lääkärin vastaanotto, jossa tehdään vuositarkastus (laboratoriokoepaketti DMVA eli PVK, CRP, La, K, Na, Krea, HbA1c, T4-V, TSH, U-AlbKre, LDL) ja arvioidaan hoidon toteutumista. Apuna käytetään edeltävästi tehdyn glukoosisensoroinnin ja tietotestin tuloksia. Diabeetikko tapaa hoitajan ennen lääkärin vastaanottoa. Hoitaja raportoi lääkärille potilaan omahoidon tilanteen: insuliiniannostelun, verensokeriseurannan, syömisen toteutumisen ja ongelmat omahoidossa.