Pitkittyneen COVID-19 -oireiston toimintamalli avohoitoon

Jälkitilaan liittyvä terminologia sekä oireiston ja kriteerien määrittely ovat vielä kesken. On ehdotettu, että jos COVID-infektion yhteydessä tai sen jälkeen alkaneet oireet tai löydökset kestävät yli neljä viikkoa, niin puhutaan pitkittyneestä COVID-19-taudista (On-going symptomatic COVID-19) ja jos kesto on yli 12 viikkoa, niin oireyhtymästä (Post-COVID-19 syndrome) elleivät oireet ole muilla diagnooseilla selitettävissä. Pitkäkestoisella COVIDilla on useimmiten tarkoitettu näitä molempia.

COVID-näytepositiivisuutta ei ole katsottu välttämättömäksi kriteeriksi, jos kliininen kuva muuten sopii tilanteeseen. Lisäksi on havaittu, että taudin vaikeusaste ja oireiden pitkittyminen eivät automaattisesti ole yhteydessä toisiinsa.

Oireiden yleisyys

COVIDin erityispiirre tavallisiin hengitystievirusinfektioihin verrattuna on mahdollisuus oireilun tavallista pidempään kestoon aina 12 viikkoon asti. Toipuminen kuitenkin etenee vähitellen. Osa potilaista tarvitsee pidempää seurantaa, kuntoutustoimia ja stabiilia hoitosuhdetta. Ellei kuntoutuminen etene, erotusdiagnostiset tutkimukset ovat tarpeen. Oirekyselyt voivat olla tässä tukena paikallisten käytänteiden mukaisesti.

Tilannekartoituksessa on erityinen tarve holistiselle, potilaskeskeiselle lähestymistavalle sekä asenteelle. Oireiden tai sairaalahoidon perusteella ei voi ennakoida pitkittyviä oireita. Oirekartoituksessa tulee huomioida, että oirekirjo voi olla laaja ja aaltoileva. Toimintakykykartoituksessa konkreettiset vaikutukset työhön, harrastuksiin, liikkumiseen sekä itselliseen toimintaan on paikallaan kirjata.

Kokemus- ja tunnekartoitusta ei ole syytä väheksyä. Huolten kuuntelu mahdollisesti ylimääräisin aikaresurssein saattaa vähentää lisätutkimustarpeita ja toimia myös henkisesti tukevana tekijänä. Riskinä on COVIDin jälkitilaan liittyvä kasvava sairaus- ja tutkimuskierre, jota voidaan todennäköisesti ehkäistä pitkäjänteisellä ja luottamuksellisella hoitosuhteella ammattilaiseen.

COVID-19-jälkioireiden pitkittyessä poikkeuksellisesti huolellisen erotusdiagnostiikan avulla tulee poissulkea komplisoivat ja/tai hoidettavat perus- tai liitännäissairaudet. Potilaan haastattelulla ja kuuntelemisella tehdään tilannekartoitus sekä selvitetään oireiden luonne ja kohdentuminen eri elinjärjestelmiin.

Potilaan asianmukainen tutkiminen (status) antaa pohjan tarvittaville erotusdiagnostisille selvittelyille. Jos oireet ovat vaikeat tai ilmenee erotusdiagnostista epäselvyyttä, konsultoidaan pääoireen mukaista erikoissairaanhoidon poliklinikkaa. Keuhkoemboliaepäilyn herätessä (paheneva/uusi hengenahdistusoire ilman muuta ilmeistä syytä ja FiDD koholla) on aihe lähettää päivystyksellisesti sairaalaselvityksiin.

Oirekohtaiset erotusdiagnostiset syyt ja tutkimukset

COVID-19-infektioon ei ole olemassa spesifistä hoitoa, vaan hoito on sekä alkuvaiheessa että oireiden pitkittyessä oireenmukaista. Suurinta osaa oireista, joita epäillään COVID-19-jälkitilaan liittyviksi, voidaan hoitaa ja seurata perusterveydenhuollossa.

Jos potilaan COVID-19-infektion jälkeinen oireilu pitkittyy, on erityisen tärkeää, että potilas tulee kuulluksi. Potilas kannattaa haastatella ja tutkia perusterveydenhuollossa kunnolla sekä pitää muistissa erotusdiagnostiset vaihtoehdot.

Jos oireilu sopii COVID-19-infektion jälkioireiksi, potilas tulee ohjata kuntoutuksen piiriin sekä työhön paluun tukemiseksi keskustella esim. osa-aikatyöstä, työkokeilusta tai ammatillisesta kuntoutuksesta potilaan työnkuva huomioiden yhteistyössä työterveyshuollon kanssa.

Pitkittyneiden oireiden hoidossa on huomioitava riittävä uni ja liikkuminen, hyvä ravitsemus sekä perussairauksien hyvä hoito. Hoito on moniammatillista ja pitkäjänteistä, joka vaatii pitkää hoitosuhdetta sekä tarvittaessa säännöllisiä kontrolleja.

Potilaalle annetaan tiedollista ohjausta ja tukea sekä kerrotaan, että tieto taudista lisääntyy koko ajan. Somaattisten oireiden tutkimisen ja hoidon lisäksi tulisi ottaa huomioon myös psyykkinen ja sosiaalinen hyvinvointi, potilaan mahdolliset huolet ja pelot sairauteen liittyen sekä ohjata potilas tarvittaessa riittävän psykiatrisen tuen piiriin.

On tärkeää, että potilas saa heti taudin alkuvaiheessa tietoa taudista, sen oireista ja mahdollisesta taudinkuvasta. Potilaiden on hyvä tiedostaa, että spesifistä hoitoa COVID-19-infektioon ei ole olemassa. Taudin kesto on hyvin yksilöllistä. Riippuen akuuttivaiheen taudinkuvasta toipumisvaiheen aikana potilaalla saattaa vielä esiintyä yskää, limaisuutta, hengenahdistusta, lihas- tai rintakipuja sekä väsymystä.

Potilaan on hyvä olla tietoinen, että toipilasvaiheen aikana oireet voivat vaihdella ja edetä aaltomaisesti välillä helpottuen ja välillä taas palaten uudelleen. COVID-19-infektioon liittyvä haju- ja makuaistin puuttumisessa saattaa kestää pitkäänkin ennen kuin palaa ennalleen. Esimerkiksi rasitukseen liittyvä hengenahdistus saattaa oireilla jopa kuuden kuukauden ajan akuuttivaiheen jälkeen.

Tehohoitoon joutuneilla COVID-19-potilailla tiedetään esiintyvän pitkittyvää hengenahdistusta ja keuhkomuutosten paraneminen vie useamman kuukauden. Sen lisäksi heillä esiintyy usein neurologisia ja kognitiivisia oireita.

Aina jälkioireiden esiintyminen tai voimakkuus ei ole verrannollinen akuutin vaiheen taudinkuvan vaikeuteen. Oirekirjo on usein laaja ja monimuotoinen ja ne voivat olla samankaltaisia kuin kroonisessa väsymysoireyhtymässä, autonomisen hermoston aktiivisuuden muutoksissa tai toiminnallisista oireista kärsivillä. Myös traumaperäinen stressireaktio on COVID-19-infektion jälkeen yleinen eikä psykiatrista sairautta voida aina eriyttää oireista. Autonomisen hermoston oireisiin voi vaikuttaa mm. hengitysharjoituksilla.

Harjoitteluun tulee palata asteittain vasta, kun on ollut seitsemän oireetonta päivää (akuutti COVID-19-infektio). COVID-19-infektion jälkeisessä kuntoutuksessa tulee huomioida, ettei kuntoutus ole usein pelkästään nousujohteista.

Infektiosta toipuvan kuntoutuksessa on varauduttava pitkäkestoisiin oirekuviin ja harjoittelun yksilölliseen jaksottamiseen ja tarvittaessa keventämiseen. Erityisesti alkuvaiheen harjoittelussa tulee välttää uupumiseen asti rasittumista. Harjoittelun suunnittelussa on huomioitava, millainen toiminta- ja liikkumiskyky on ollut ennen COVID-19-infektiota.

Nousujohteisen harjoittelun tulee aluksi olla rasittavuudeltaan kevyttä ja se voi koostua normaaleista päivittäisistä toiminnoista ja hengitysharjoituksista. Tasamaalla kävelyn tulee onnistua ilman voimakasta uupumusta tai hengenahdistusta. Harjoittelussa voidaan aluksi lisätä toistokertoja, tämän jälkeen matkaa ja viimeisenä vauhtia.

Harjoittelun aikana esiintyvä rintakipu, sydämen tykyttely tai voimakas hengenahdistus tulee huomioida ja tarvittaessa olla yhteydessä terveysalan ammattilaiseen. Harjoittelun rasittavuutta voidaan lisätä viikko viikolta, mikäli aiemmat harjoitteet sujuvat ilman edellä mainittuja oireita.

COVID-19-infektion jälkeinen toimintakyvyn arviointi ja seuranta

Arkiharjoittelun ja kuntoutuksen aloittaminen COVID-19-infektion jälkeen

Kotiharjoitteluohjeet potilaalle COVID-19-infektion jälkeen

Kardiologia yleistä:

Todelliset potilaan hoitoon vaikuttavat sydänlöydökset ovat melko harvinaisia. Valtaosa potilaista voidaan hoitaa avopuolella, mutta kilpaurheilijat on syytä lähettää herkemmin tutkittaviksi. COVIDin aikana diagnosoitu myokardiitti (eri asia kuin tnt-päästö) on tarpeen kontrolloida kardiologilla 2–3 kuukauden kohdalla, johon saakka asetetaan urheilukielto.

COVIDin aikana sairastettu keuhkoembolia on melko harvinainen ja nämä potilaat on hyvä lähettää kardiologin arvioon.

Neurologia yleistä:

Vaikea tai keskivaikea COVID voi paljastaa taustasairauden, joka on edeltävästi ollut subkliininen. Kognitiiviset oireet myös iäkkäillä COVIDin sairastaneilla voivat edellyttää erikoissairaanhoidon selvittelyjä. 

Keuhkosairaudet yleistä:

Kuvantamislöydöksiä on monilla vielä kolmen kuukauden kohdalla. Samoin keuhkofunktiot ovat usein alentuneet vielä kolmen kuukauden kohdalla. Suurin osa muutoksista on palautuvia, eivätkä yleensä vaadi erikoissairaanhoidon selvittelyjä. Spirometriaa ei hygieniasyiden ja luotettavuuden vuoksi voi tehdä ennen kuin kahden kuukauden kuluttua oireiden alusta.

Milloin erikoissairaanhoitoon - tarkemmat ohjeet (sisältää myös psykiatrian, sisätaudit/infektiotaudit ja uniyksikön)