Tays / psykiatria
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Masennuksen erityistilanteet

Nuorten aikuisten masennus: 18–22 -vuotiaat

Nuoruusiän lasketaan päättyvän noin 20–22 ikävuoden vaiheilla. Nuoruuden ja aikuisuuden taiteikävaiheessa masentuneiden potilaiden hoidossa oleellista on nuoruusiän psyykkisen kehityksen ja lapsuuden perheestä eriytymisen terapeuttinen tukeminen. Nuoren masennus voi viivästyttää hänen kehitystään.

Nuorten masennuksen hoidossa on ensisijaisesti ja aktiivisesti pyrittävä toimimaan psykoterapeuttisin keinoin. Jos potilas asuu vielä vanhempiensa kanssa, yhteistyö heidän kanssaan on tärkeä osa hoitoa. Perusterveydenhuollossa hoidetaan vain nuorten lievät masennukset ja surureaktiot, muissa tapauksissa hoitotahona on erikoissairaanhoito.

Perusterveydenhuolto ja koulut ovat avainasemassa arvioimassa nuorten vointia sekä hänen perhe- ja koulutilannettaan. Masennusta koskevan tiedon tarjoaminen nuorelle ja hänen vanhemmilleen, sekä koulunkäynnin jatkuvuuden tukeminen, tarvittaessa erityisjärjestelyin, auttavat toipumisessa. Perusterveydenhuollossa psykiatrian erikoislääkärin konsultaatio on apuna hoitovaihtoehtojen löytämiseen.

Masennuslääkitystä suositetaan liitettäväksi psykoterapeuttiseen hoitoon, kun on havaittavissa vakavan masennuksen oireita. Käypä hoito- suosituksessa nuorten masennuksen lääkehoitoon on erillinen ohje.

Raskauden aikainen ja synnytyksen jälkeinen masennus

Synnytyksen jälkeisestä masennuksesta kärsii noin 10–15 prosenttia synnyttäneistä äideistä. Se alkaa tyypillisimmin 2–4 kuukautta lapsen syntymän jälkeen. Suurin osa tiloista on lieviä ja ne ovat hyvin hoidettavissa lastenneuvolan antaman sosiaalisen tuen avulla. Keskeinen altistava tekijä on sosiaalisen tuen puute ja ylikorostuneet odotukset vanhemmuudesta.

Tyypillisten masennusoireiden lisäksi synnytyksen jälkeisessä masennuksessa yleisiä oireita ovat äidin pelokkuus, tuskaisuus ja pakkoajatukset, kohtuuton pelko ja huoli lapsesta, huoli siitä, että vahingoittaa lasta, ylihuolehtivuus lapsesta, vaikeus jättää lasta muiden hoitoon sekä epävarmuus omasta kyvystään hoitaa lastaan. Paniikin ja ahdistukset tunteet ovat yleisiä, jopa yleisempiä kuin masennuksen tunne.

Naisen herkistyminen raskausaikana ja synnytyksen jälkeen auttaa äidiksi tulevaa naista vastaamaan lapsen tarpeisiin. Se voi kuitenkin luoda pohjaa myös masennukselle. Synnytyksen jälkeinen herkistyminen (baby blues) on normaali ilmiö ja sitä esiintyy jopa 80 prosentilla synnyttäneistä äideistä. Oireet ovat voimakkaimmillaan yleensä 3–5 päivää synnytyksen jälkeen. Suurimmalla osalla tila korjaantuu itsestään eikä edellytä heidän kohdallaan psykiatrista hoitoa.

Äidin masennuksen varhainen tunnistaminen ja hoitaminen on erityisen tärkeää, sillä hoitamaton masennus haittaa äidin ja lapsen välistä varhaista vuorovaikusta, perheen sisäistä vuorovaikutusta ja vaikeuttaa turvallisen kiintymyssuhteen syntymistä äidin ja vauvan välille. Äidin hoitamaton masennus moninkertaistaa lapsen riskin sairastua psyykkisesti.

Synnytyksen jälkeistä masennusta voidaan seuloa lastenneuvolassa EPDS-mittarin avulla. Perhe ja erityisesti puoliso otetaan mukaan tilanteen selvittelyyn ja hoitoon. Perhettä auttaa myös se, että tilanteesta puhutaan sellaisilla termeillä, jotka perheenjäsenet ymmärtävät.

Raskauden aikaisissa psykoottisissa, vaikeissa ja joskus myös keskivaikeissa masennustiloissa on mahdollista käyttää masennuslääkitystä. Masennuslääkitystä voidaan useimmiten käyttää imetyksen aikana.

Raskauden aikaisessa ja synnytyksen jälkeisessä masennuksessa ensisijainen hoitokeino on psykoedukaatio ja tarvittaessa psykoterapeuttinen hoito. Psykoterapeuttista hoitoa suunniteltaessa toimitaan kuten yleensä masennusta hoidettaessa.

Myös kolmannen sektorin tarjoamat vertaistuen muodot auttavat äitejä ja heidän läheisiään mielialan tukemisessa, esimerkiksi ÄIMÄ ry., MLL:n vanhempainnetti ja Kimpassa-perhetoiminta.

Psykososiaalinen tuki voi tarkoittaa myös esimerkiksi lastenhoitoapua. Neuvolapsykologit tarjoavat lyhytkestoista ohjantaa, neuvontaa ja keskusteluhoitoa.

Somaattiseen sairastamiseen liittyvä masennus

Vakava somaattinen sairaus ja masentunut tai uupunut mieliala liittyvät usein yhteen. Vakava somaattinen sairastaminen voi aiheuttaa elämäntilannekriisin ja hoitointerventiot voivat olla raskaita. Tämä kuluttaa voimavaroja ja voi vähentää keinoja huolehtia mielialasta. Vakava somaattinen sairastaminen voi olla traumatisoivaa ja stressiä tuottavaa.

Somaattisen sairauden hoidon sietämistä tukee jo se, että potilas saa tietoa sairauden ja hoidon vaikutuksista mielialaan, ja että hänen tuntemuksensa otetaan vastaan ja hyväksytään. Potilaan mielialan muutokset on tärkeä tunnistaa ja hoitaa somaattisissa sairauksissa (erityisesti sydän- ja verisuonisairaudet, syöpä, neurologiset sairaudet, kuten epilepsia, Parkinsonin tauti, autoimmuunisairaudet, kuten MS-tauti, reuma ja diabetes).

Masennus lisää kardiovaskulaarikuolleisuutta ja on yhteydessä sydäninfarktin, aivohalvauksen ja Alzheimerin taudin ilmaantuvuuteen. Kipu on voimakas ärsyke, joka vaikuttaa mielialaan, unen laatuun, vireyteen sekä keskittymis- ja toimintakykyyn. Kipu voi aiheuttaa masennusta ja masennus voi toisaalta ilmetä kipuna.

Somaattisiin sairauksiin liittyvän masennuksen hoidossa keskusteluapu, psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat avuksi ja tukevat myös somaattisen sairauden kanssa selviytymistä.

Ahdistuneisuushäiriöstä kärsivät masennuspotilaat

Tutkimusten mukaan jopa puolella masennuspotilaista esiintyy samanaikaisesti jokin ahdistuneisuushäiriö. Ahdistuksen ja masennuksen oireet menevät usein päällekkäin. Ahdistuksen seulonnassa ja arvioimisessa voidaan käyttää apuna Hamiltonin ahdistuneisuusmittaria.

Ahdistuneisuushäiriössä voi olla kyse paniikkihäiriöstä, sosiaalisten tilanteiden pelosta, joistain muista pelkotiloista tai yleistyneestä ahdistuneisuushäiriöstä. Ahdistuneisuushäiriöt ilmenevät kohtauksellisina tai yleistyneinä ahdistuneisuusoireyhtyminä ja usein tilannesidonnaiseen ahdistuneisuuteen liittyvänä välttämiskäyttäytymisenä.

Ahdistuneisuushäiriön yhteydessä esiintyvä masennusoireilu saattaa lisätä joidenkin potilaiden taipumusta itsetuhoiseen käyttäytymiseen. Hoidossa on oleellista pyrkiä saamaan hallintaan kummankin häiriön oireet.

Samanaikaisesti masennuksesta ja ahdistuneisuushäiriöstä kärsivien potilaiden hoidossa käytettävän lääkehoidon erityispiirteitä on kuvattu tarkemmin Käypä hoito-suosituksessa. Psykoterapeuttisten interventioiden käytössä noudatetaan samoja periaatteita kuin masennuksen hoidossa.

Persoonallisuushäiriöistä kärsivät masennuspotilaat

Katso: Persoonallisuushäiriöiden alueellinen hoito-ohjelma

Vanhusten masennus

Vanhusväestöstä 1–4 prosenttia kärsii masennustiloista. Ikääntyminen lisää somaattista sairastavuutta, joka puolestaan lisää riskiä sairastua vaikeaan masennukseen. Toisaalta masennustila voi lisätä monien somaattisten sairauksien vaaraa.

Vanhuusikään liittyy usein monenlaista luonnollista luopumista ja menetyksiä. Toimintakyvyn heikentyminen saattaa lisätä turvattomuuden tunnetta. Vanhukset kokevat usein tarvetta keskustelulle ja yhdessäololle, vaikka varsinaisesta masennuksesta ei olisikaan kyse. Omaiset voivat osaltaan auttaa tilanteessa.

Vanhuksilla voi tavanomaisten masennusoireiden lisäksi olla nuorempiin potilaisiin verrattuna erilaisia oireita. Vanhusten masennusoireet voivat näyttäytyä muun muassa kognitiivisten toimintojen häiriintymisenä (depressiivinen pseudodementia) tai somaattisina oireina sekä agitaationa ja aggressiivisuutena.

Vanhusikäisillä vaikeakin masennustila on usein alidiagnosoitu ja siten saattaa jäädä myös hoitamatta. Vaikeaan masennukseen liittyy hoitamattomana suuri itsemurhan vaara.

Vanhuksilla psykoottinen masennus on yleisempi kuin nuoremmilla. Siinä ilmenee aistiharhoja, harhaluuloja, voimakasta psykomotorista kiihtymistä tai hidastumista, jopa sulkutila eli stupor. Stuportilan piirteitä ovat reagoimattomuus, poissaolevuus ja jäykkyys. Depressiivinen stupor -diagnoosia käytetään vaikea-asteisia, psykoottisia oireita sisältävistä masennusjaksoista, jolloin potilas on täysin pysähtynyt, reagoimaton, puhumaton ja kykenemätön syömään tai juomaan. Pitkittyessään tila on hengenvaarallinen.

Tavallisimpia harhoja ovat sellaiset harhaluulot tai kuuloharhat, joiden sisältö on masentunut, nihilistinen, syyttävä, vainoava, vihjaileva tai hypokondrinen.

Psykoottisesti masentunut potilas voi olla vakuuttunut siitä, että hän on tehnyt rikoksen tai syntiä, tai että hän on täysin varaton. Hän voi myös uskoa sellaisen katastrofin tai tuhon olevan tulossa, josta hän on itse vastuussa. Psykoottisesti depressiivisen ikääntyneen potilaan somaattiset harhaluulot liittyvät usein maha-suolikanavan toimintaan.

Psykoottisesta masennuksesta kärsivä iäkäs potilas tarvitsee aluksi psykiatrista sairaalahoitoa, koska realiteetti vääristyy ja toimintakyky laskee voimakkaasti. Psykoottista masennusta sairastavalla potilaalla on myös korkea itsemurhavaara ja toipumisen jälkeen myös suuri riski sairastua uudelleen.

Vanhusikäisten masennustilojen hoidossa korostuu psykiatrisen ja somaattisen hoidon yhteistyö. Erityisesti, mikäli kyseessä on potilaan ensimmäinen masennusjakso vasta vanhemmalla iällä, tuleen varsinkin etenevien aivosairauksien mahdollisuus ottaa huomioon.

Kuvantamistutkimukset ja neuropsykologiset tutkimukset antavat lisävalaistusta esimerkiksi muistisairauksien ja masennuksen erotusdiagnostiikassa. Masennuksen arviointiasteikot kuten Montgomeryn ja Åsbergin depressioasteikko (MADRS) ja Beckin depressioasteikko (BDI) ovat hyvä apu masennuksen vaikeusasteen ja hoitovasteen arvioinnissa. GDS-15 (Myöhäisiän depressioseula) soveltuu hyvin myös yleislääkärin käyttöön.

Lääkkeiden haittavaikutusten ja interaktioiden merkitys korostuu vanhuusiässä, joten iänmukaiseen annokseen on kiinnitettävä erityistä huomiota. Tässä potilasryhmässä masennuslääkkeillä saattaa olla myös tehoeroja.

Psykoterapiassa korostuvat supportiiviset elementit. Lisäksi vanhuksia voi ohjata paikkakunnasta riippuen kolmannen sektorin palveluihin, joissa on mahdollisuus keskusteluun ja vertaistukeen.

on myös vanhusikäisillä vaikean ja psykoottisen masennuksen tehokkain hoito ja potilaita tulisi ohjata tähän nykyistä herkemmin. Sähköhoito on turvallinen myös tässä ikäryhmässä.

Elämäntapojen vaikutus mielialaan

Jo pienelläkin liikunnan lisäämisellä on tutkimusten mukaan merkitystä masennusoireiden lievittämisessä. Liikkumisen halu löytyy ja säilyy paremmin, jos liikkumisen kokee miellyttävänä. Keskustelu ja ohjaus tukevat sopivan liikuntamuodon löytämistä. Ohjauksen tueksi on tarjolla muun muassa liikunnan potilasohje ja aloittajan liikuntaopas sekä Taysin potilasohje.

Vähäinen unen määrä – alle 5 tuntia yössä – heikentää kognitiivista suorituskykyä, vaikeuttaa keskittymistä, häiritsee ruuansulatusta ja tuottaa elimistöön stressitilan. Unettomuutta ylläpitävistä tekijöistä keskeisin on ylivireystila ja sen jatkuminen itseään ruokkivana kehänä.

Uniongelmiin saattaa liittyä myös runsas tietokoneen käyttö. Tietokonepelien ja aktivoivien elokuvien maailma on aivoja stimuloiva ja usein niiden sisällöt aktivoivat valppautta ja taistelureaktiota. Myös vuorokausirytmi saattaa kääntyä. Sosiaaliset kontaktit ja toiminta elinympäristön kanssa saattavat kapeutua ja alkaa tuntua vaikeilta. Tietokoneen käytön tottumuksista ja vuorokausirytmin ylläpitämisestä on hyvä keskustella. Unikoulu on syytä muistaa hyödyllisenä lääkehoidon vaihtoehtona.

Univaikeuksista kärsivien masennuspotilaiden kohdalla kofeiinin käytön tunnistaminen ja karsiminen minimiin ja jopa pois, auttaa unen laadun parantamisessa ja vähentää tarvetta nukahtamislääkkeiden käyttöön. Unilääkkeitä tulisi käyttää vain tilapäisesti.

Ravitsemus vaikuttaa osaltaan kehon tilaan ja mielialaan. Folaatti, B12- ja D-vitamiinitasot voivat vaikuttaa masennuksen puhkeamiseen. Hyvälaatuinen ravitsemus ja säännöllinen ateriarytmi ovat luonnollisin keino ravitsemuksellisten puutostilojen korjaamiseen.

Masennuksen hoidossa on hyvä ottaa huomioon myös se, miten potilas kokee suhteensa ympäristöönsä. Luonto on ympäristön yksi keskeinen elementti. Luonnossa liikkumisen ja itselle mieluisissa paikoissa käymisen on todettu vähentävän stressireaktiota. Suomessa valon niukkuus talvikuukausina on kuormitustekijä. Siksi kannattaa pyrkiä päivittäin ulkoilemaan valoisien tuntien aikana. Kirkasvalolampun käytöllä aamuisin on koettu olevan virkistävä vaikutus.

Työelämään hakeutuminen ja paluu

Masennuspotilaan työtilanteella on suuri vaikutus hänen kokemaansa kuormitukseen ja masennuksen hoidon etenemiseen. Potilaan yksilöllistä suhdetta työhön ja työelämään on siksi tärkeä käsitellä hoidossa. Työterveyslaitoksen sivustoilla oleva materiaali tarjoaa joitakin ehdotuksia siitä, kuinka jäsentää suhdetta työhön.

Työ itsessään on usein kuntouttavaa, elämää rytmittävää ja sosiaalisista kontakteista syrjäytymistä estävää. Työssäkäynti ja työpaikan sosiaalinen tuki voivat edistää masentuneen toipumista. Oikea-aikaisesti ajoitettu, tarvittaessa tuettu työssä käyminen ja työhön paluu sairausloman jälkeen ovat tärkeä osa masennuksen hoitoa.

Masennuksesta toipuvan työ- ja toimintakyky palautuu usein oireiden häviämistä hitaammin ja täten toipilasaika pitäisi huomioida työnkuvassa töihin palatessa. Pitkältä sairauslomalta työhön palaamisen edistämiseksi saatetaan tarvita tukitoimia ja tiivistä yhteistyötä potilaan, työpaikan ja hoitavan tahon kesken. Työterveyshuollon rooli korostuu työpaikan olosuhteet tuntevana toimijana. Hyvää paluuta työhön pitkän sairausloman tai kuntoutustukijakson jälkeen voi tukea se, että työntekijä poissaolojaksonsa aikanakin pitää aika ajoin sovitusti yhteyttä työpaikalleen esimerkiksi esimieheensä.

Asteittaista työhön paluuta voidaan tukea osasairauspäivärahan tai ammatillisena kuntoutuksena toteutettavan työkokeilun avulla. Osatyökyvyttömyyseläkkeet ovat yksi keino tukea osittain työkykyisten työssäkäyntiä. Työterveyshuollon tärkeä rooli on myös onnistuneen työhön paluun jälkeen seurata työssä selviytymistä.

Mikäli työhön palaaminen ei onnistu, on selvitettävä mahdollisuus uudelleenkoulutukseen ja ammatinvaihtoon työeläkekuntoutuksena tai Kelan ammatillisena kuntoutuksena. Asiakkuus TE-keskukseen avaa reitin Työvoiman palvelukeskukseen, jossa esim. palveluohjauksen kautta voidaan lähteä luomaan reittiä työelämään.

Kun masennuspotilaan elämäntilanteeseen sisältyy työttömyys tai ammattikoulutusta ei ole, yhteistyö TE-keskuksen, työkokeiluja järjestävien kolmannen sektorin tahojen, työelämäosallisuutta tukevien hankkeiden sekä oppilaitosten kanssa tulee ensiarvoisen tärkeäksi. Näissä tilanteissa potilasta hoitavien työryhmien moniammatillisuus ja sosiaalityöntekijöiden mukana olo tehostaa toimintareittien löytymistä ja kuntoutumista. Nämä potilaat tarvitsevat usein sosiaalihuollon palvelujen kautta saatavaa palveluohjausta.

Hoitokoordinaattori

Masennuspotilaista harva on niin monimutkaisessa tilanteessa, että hoitokoordinaattoria tarvitaan. Kuitenkin tilanteissa, joissa potilaan masennus liittyy vaikeaan moniongelmaisuuteen, päihdeongelmaan tai vaikeaan somaattiseen sairastamiseen, hoidon toteutumista ja tehokkuutta tukee se, että potilaalle nimetään hoitokoordinaattori.

Hoitokoordinaattori voi olla esimerkiksi psykiatrian poliklinikalla potilaan kanssa työskentelevä sairaanhoitaja tai sosiaalityöntekijä, perusterveydenhuollossa lääkäri-sairaanhoitaja – työparin sairaanhoitaja tai depressiohoitaja.

Hoitokoordinaattori pyrkii luomaan kokonaiskuvan potilaan sosiaalisesta tilanteesta, jotta hoidon tavoitteet voidaan asettaa realistisesti. Hoitokoordinaattori huolehtii siitä, että potilaan hoitosuunnitelmaan on kirjattu mukaan potilaan hoidossa mukana olevat tahot ja niiden toiminnan tavoitteet.

Hoitokoordinaattori vastaa siitä, että sovitut yhteistapaamiset toteutuvat ja tarvittaessa järjestää ylimääräisiä hoitoneuvotteluja potilaan hoidossa mukana olevien tahojen ja potilaan itsensä kanssa hoidon toteutumisen, seurannan ja hoitosuunnitelman päivittämisen varmistamiseksi.

Potilaan luvalla hoitokoordinaattori voi keskustella potilaan hoitoon liittyvistä asioista näiden tahojen kanssa myös puhelimitse tai sähköpostin välityksellä tietoliikenneyhteyden suojaus huomioiden.

Hoidon lopettaminen ja uudelleen sairastumisen ehkäisy

Hoitokontaktin ja potilaan voinnin seurannan tarve päättyy, kun masennusoireet häviävät tai niiden kanssa oppii tulemaan toimeen, ja toimintakyky vahvistuu riittäväksi potilaan elämäntilanteeseen nähden.

Masennustilasta toipumisen jälkeen potilaan hoitoa ja seurantaa on jatkettava noin puolen vuoden ajan masennuksen suuren uusiutumisvaaran vuoksi. Mikäli potilas on psykoterapeuttisessa hoidossa, edetään sen hoidon käytäntöjen mukaisesti.

On tärkeää suunnitella hoidon lopettaminen yhdessä potilaan ja hänen läheistensä kanssa. Suunnitelma kirjataan epikriisiin, joka annetaan potilaalle.

Hoidon lopetusvaiheessa pyritään tukemaan hoitojakson aikana opittujen, mielenterveyttä vahvistavien toimintatapojen liittämistä arkitoimintaan.

Hoitojakson aikana tehty työskentely tähtää siihen, että potilaalla on taito tunnistaa oma hyvä vointinsa sekä sen huononemisen varomerkit. Oman elämän hallintaa tukevat kuormitustilanteiden varhainen havaitseminen, käytettävissä olevat psyykkiset, sosiaaliset ja toiminnalliset keinot vaikuttaa omaan vointiinsa sekä tieto, mistä tarvittaessa voi hakea apua.

Uudelleen sairastumisen ehkäisy

Riski masennuksen uusiutumiseen on suuri. Masennuksen uusiutumisen ehkäisyssä on merkityksellistä se, että masennuksen hoidon aikana potilas on kehittänyt ymmärrystä omaan vointiinsa, toimintaansa ja vuorovaikutustapoihinsa. Hän on rakentanut kyvyn havainnoida omaa vointiaan ja toimintaansa, ja välittää siitä myönteisellä tavalla.

Itsestä huolehtimisen ja elämäntapojen vaikutus on suuri, kun tavoitteena on säilyttää tasapaino elämässä ja psyykkisessä voinnissa.

Jos oireisto alkaa uusiutua, varhainen hoitoon pääsy on tärkeää.