Tays / psykiatria
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Masennuksen hoito


Masennuksen hoidossa on keskeistä potilaan masennusta ylläpitävien ja kuormittavien tekijöiden tunnistaminen ja niiden poistaminen sekä toimintakyvyn ylläpitäminen ja vahvistaminen oireiden lievittämisen ohella.

Masennuksen hoito voi toteutua eri paikoissa. Hoito on tärkeää aloittaa mahdollisimman nopeasti. Hoitotakuun asettamia kolmen kuukauden (23 -vuotiaat ja nuoremmat) ja kuuden kuukauden rajoja on kritisoitu siitä, että ne ovat aivan liian pitkiä.

Hoitosuunnitelma

Hoitosuunnitelmaan laaditaan yhdessä potilaan ja tarpeen mukaan hänen läheistensä kanssa. Tavoitteena on saada aikaan konkreettinen toimintasuunnitelma, joka auttaa potilasta ja hänen läheisiään ymmärtämään tilannetta ja samalla sitouttaa heidät hoitoon.

Hoitosuunnitelmaan kirjataan keskeiset yksilölliset masennusta aiheuttavat ja ylläpitävät tekijät, niiden hoitamiseen suunnitellut interventiot, konkreettiset hoidon välitavoitteet suhteessa tunnistettuihin kohdeongelmiin (esimerkiksi arkisen toimintakyvyn alueelta) ja tavoitteiden toteutumisen seuranta.

Hoitosuunnitelman ja sen seurannan aikajänne valitaan potilaan sairauden vaikeusasteen ja suunnitellun hoidon tarvitseman ajan perusteella. Hoitosuunnitelmaa tarkistetaan ja täydennetään tiedon lisääntyessä tarpeen mukaan.

Samaa hoitosuunnitelman rakennetta käytetään sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Hoitosuunnitelma kirjataan potilaan potilastietoihin. Siitä annetaan tuloste potilaalle itselleen ja tarvittaessa myös läheisille.

Jos potilaan hoito suunnitellusti jatkuu jossakin toisessa hoitotahossa, viimeisin hoitosuunnitelma toimitetaan sinne tiedoksi hoidon jatkuvuuden varmistamiseksi. Vaativissa tilanteissa pidetään yhteisneuvottelu.

Itsetuhoisen masennuspotilaan hoito

Itsetuhoisen masennuspotilaan hoitosuunnitelmaan kuuluu aina kriisisuunnitelma itsetuhoisuuden hallintaan. Kriisisuunnitelma laaditaan yhdessä potilaan ja läheisten kanssa.


Kriisisuunnitelmaan kirjataan

  • mistä itsetuhoisuuden riskin voimistumisen tunnistaa
  • miten toimia tällaisessa tilanteessa
  • keneen ottaa yhteyttä
  • mitä omaiset voivat tehdä, jos havaitsevat potilaan itsetuhoisuuden riskin voimistuneen

Traumatisoituneen potilaan hoito

On erittäin tärkeää, että potilas ja hänen läheisensä saavat tiedon traumataustan olemassaolosta ja vaikutuksista. Traumataustaa tutkittaessa on hyvin tavallista, että potilaan oireet vaikeutuvat traumaattisten kokemusten tullessa mieleen. Siksi on tärkeää, että potilaalle voidaan tarjota menetelmiä näiden oireiden hallintaan.

Käytetyin menetelmä on oireiden vakauttaminen. Sitä toteutetaan joko yksilö- tai ryhmämuotoisesti. Hoitavan henkilön on syytä kiinnittää erityistä huomiota potilaan kohtaamisen empaattisuuteen, läsnä olevuuteen, supportiivisuuteen, kiireettömyyteen ja hoidon puitteiden kannalta liian vaativiksi arvioitujen kokemusten käsittelyn jarrutteluun.

Turvalliseen traumaterapiaan kuuluvat ylivireystilan ymmärtäminen, kyky havainnoida ja arvioida autonomisen hermoston aktivaatiotasoa sekä keho-orientoituneet työvälineet, joilla pystytään hallitsemaan ylivireystilaa traumatyöskentelyn aikana. Lisäksi selvittely-, tuki- ja psykoedukatiivispainotteinen perhetyö on olennaisen tärkeää.

Hoidon aikana kertynyt epäily tai tieto traumataustasta sekä tähän pohjaavat hoitosuositukset on syytä välittää selkeästi myös jatkohoitopaikkaan.

Päihdeongelmaisen masennuspotilaan hoito

Päihdeongelmaan liittyy usein kieltämistä. Tunnistamaton päihdeongelma voi johtaa siihen, että masennuksen hoito ei tehoa. Siksi hoitavan henkilön arvostelematon asenne ja päihdekäytön ottaminen puheeksi ovat tarpeen.

Tavoitteena on päihdekäytön vähentäminen tai mieluummin kokonaan lopettaminen. Jo kuukauden päihteetön jakso voi merkittävästi lieventää masennusta. Päihdeongelma heijastuu myös päihdeongelmaisen henkilön lähiverkostoihin. Perheessä voi olla masentuneisuutta, perheväkivaltaa, lasten erilaisia ongelmia.

Päihderiippuvaisen henkilön masennuslääkkeiden aloittamiseen liittyy erityiskysymyksiä.

Perheen ja läheisten huomiointi

Ihminen voi sairastua masennukseen elämänkaarensa eri vaiheissa, joten sairastumisen yhteys potilaan perhetilanteeseen ja läheisiin ihmissuhteisiin voi olla hyvin monenlainen. Masennuksen hoidossa on aina tärkeää huomioida masentuneen henkilön suhde perheensä jäseniin ja perheen tilanteeseen sekä perheen historiaan.

Potilaan perheenjäsenet ja läheiset tarvitsevat tietoa masennuksesta, koska tieto tukee sekä potilaan toipumista että perheen jaksamista. Hoidon aikana on kiinnitettävä huomiota myös perheenjäsenten jaksamiseen ja sen tukemiseen.

Erityisesti sellaisissa perheissä, joissa jompikumpi vanhemmista on masentunut, on tärkeää, että perhe saa kotiin oikea-aikaisesti apua ja tukea.

Perheen huomioimiseen ja puheeksi ottamiseen on kehitetty toimintamalleja, muun muassa Toimiva lapsi ja perhe -hanke/ TLP. Lapset puheeksi -toimintamalli ja ennaltaehkäisevän työn toimintamalli.

Näiden mallien käyttöön kouluttautuminen tukee työntekijää perheeseen liittyvien asioiden käsittelyssä perusterveydenhuollosta alkaen. Tarvittaessa perhe voidaan ohjata perhetyön yksiköihin tai perheterapiaan.

Lastensuojelulaki (2.luku pykälä 7) velvoittaa vanhempaa hoitavaa tahoa ottamaan huomioon potilaan lasten hoidon ja tuen tarpeen. Jos lapsen psyykkinen tai fyysinen hyvinvointi ovat vaarassa, työntekijä on velvollinen tekemään lastensuojeluilmoituksen.

Perheen tilannetta voidaan jäsentää laatimalla sukupuu potilaan kanssa ja tarkastelemalla siinä ilmeneviä vuorovaikutussuhteita sekä ylisukupolvisia vaikutuksia. Potilaan elämänkertomusta voi rakentaa myös tarkan kronologisen elämänkulkukuvauksen eli tikapuun avulla.

Jos masennuspotilaalla ei ole yhteyttä perheeseensä tai läheisiä ei ole, on myös se tärkeää huomioida hoidossa ja tilanteen käsittelemisessä.

Psykoterapiasoveltuvuuden arviointi

Masennuksen hoidossa psykoterapian tavoitteena on saada potilas toipumaan ja toimintakyky paranemaan vaikuttamalla masennusta ylläpitäviin toimintatapoihin, mielikuviin, ajattelumalleihin, tunne-elämään ja minäkäsitykseen. Psykoterapiassa, terapiasuuntauksesta riippumatta, oleellinen elementti on hoitosuhde.

Psykoterapian tarvetta arvioitaessa on kiinnitettävä huomio masennuksen ja mahdollisten muiden psyykkisten häiriöiden arviointiin sekä potilaan hoitoedellytyksiin. Psykoterapian oikea-aikaisuus on tärkeää terapian vaikuttavuuden kannalta. Ennen psykoterapiaan ohjaamista on keskusteltava potilaan kanssa eri hoitovaihtoehdoista, niiden vaikuttavuudesta ja soveltuvuudesta potilaalle sekä potilaan omista odotuksista ja toiveista hoidon suhteen. Psykoterapiasta hyötyäkseen potilaan päihdekäytön on oltava hallinnassa.

Psykoterapiasoveltuvuutta arvioitaessa on selvitettävä potilaan kyky olla vuorovaikutuksessa sekä hänen oireensa. Psykoterapiasta hyötyäkseen potilaan on myös oltava itse halukas terapiatyöskentelyyn. Psykoterapiatyöskentelyssä potilas tarvitsee kohtuullisen kyvyn tehdä havaintoja itsestään, hänellä on oltava ainakin joitakin keinoja sietää stressi- ja ristiriitatilanteita ja hallita impulssejaan ja hänen elämäntilanteensa on oltava riittävän vakaa.

Potilaan on pystyttävä erottamaan ulkoinen ja sisäinen kokemusmaailma toisistaan. Psykoterapiatyöskentely edellyttää valmiutta lähestyä muita ihmisiä ja viestiä heidän kanssaan ymmärtäen myös tunnetason viestejä. Psykoterapiassa tarvitaan pitkäjänteisyyttä ja kykyä sitoutua yhteistyöhön.

Olennaista on myös selvittää, mikä on potilaan oma käsitys psykoterapiansa tavoitteista. Pitkissä psykoterapioissa on realistista sisällyttää tavoitteisiin kehityksellisten esteiden poistaminen, psyykkisen kasvun edistäminen, psyykkisen terveyden, työ- ja toimintakyvyn lisääminen sekä elämänlaadun parantaminen. Lyhyemmissä terapioissa tavoitteet ovat rajatumpia. KELA voi myöntää kuntoutuspsykoterapiaa 25–80 kerran jakson vuoden ajalle.

Kela voi myöntää kuntoutuspsykoterapiana yksilö-, pari-, perhe- ja ryhmäpsykoterapiaa, taideterapiaa sekä alle 25-vuotiaille myös musiikkiterapiaa.

Kelan korvaamia psykoterapiamuotoja ovat psykoanalyyttinen psykoterapia, kognitiivinen psykoterapia sekä perheterapia. Potilaan ongelmat ja psykoterapialle asetetut tavoitteet ohjaavat terapiamuodon valintaa.

Kelan tukeman kuntoutuspsykoterapian myöntämisedellytyksenä on potilaan tavoite palata ansiotyöhön. Jos ansiotyötavoite ei ole realistinen, psykoterapian kulujen korvausta on mahdollista hakea Kelasta vaativana lääkinnällisenä kuntoutuksena.

Lyhytterapioiden (8–12 terapiakertaa) vaikuttavuus on samaa suuruusluokkaa kuin psyykenlääkehoidon. Lyhytterapiat ovat hyödyllisiä masennuksen akuuttivaiheen psykoterapiana potilaalla, jolla ei ole monia aiempia masennusjaksoja, masennusoireet ovat enintään keskivaikeita, eikä potilaalla ole useita psykiatrisia diagnooseja.

Pitkäkestoisessa psykoterapiassa on mahdollista käsitellä monitahoisempaa problematiikkaa ja pyrkiä hoitamaan toistuvaa, pitkittynyttä ja vaikeahoitoista masennusta. Potilaan motivaatio psykoterapiaan ja kyky sitoutua vuorovaikutukseen vaikuttavat suotuisasti siihen, että potilas voi hyötyä psykoterapiasta.

Lääkehoito

Kognitiivinen psykoterapia ja masennuslääkehoito ovat keskivaikeassa masennustilassa yhtä tehokkaita oireiden lievittäjinä, ja niiden yhtäaikainen käyttö voi olla tehokkaampaa kuin kumpikaan yksinään. Masennuslääkkeiden merkitys on hoidossa sitä suurempi, mitä vaikeammasta masennuksesta on kyse. Masennustilan suunnitelmallisessa lääkehoidossa on kolme vaihetta: akuuttivaihe, jatkohoito ja ylläpitohoito.

Akuuttivaiheen tavoitteena on palauttaa potilaan vointi oireettomaksi. Potilaan tilaa on koko akuuttivaiheen ajan seurattava toistuvin, säännöllisin tapaamisin 1–3 viikon välein ja tarvittaessa tiiviimminkin, jos esimerkiksi itsemurhavaara arvioidaan merkittäväksi. Jatkohoidossa pyritään vakauttamaan potilaan tila siten, että oireet eivät uusiudu.

Ylläpitohoidon tavoitteena on uuden masennusjakson puhkeamisen esto. Masennuslääkitystä jatketaan jatko- ja ylläpitohoidossa samalla tehokkaalla annoksella, jolla akuuttivaste saavutettiin. Päihdekäytön vähäisyys tukee elimistön vakaampaa tilaa ja parantaa myös masennuslääkehoidon hyvää toteutumista.

Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat mahdollinen aiempi kokemus tietystä valmisteesta, potilaan mahdolliset somaattiset sairaudet, odotettavissa olevat yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa sekä havaitut tai odotetut haittavaikutukset ja potilaan suhtautuminen niihin. Potilaan terveydentilaan tai lääkehoitoihin (myös eräisiin masennuslääkkeisiin) voi liittyä tekijöitä, jotka edellyttävät laboratorioseurantaa.

Selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät eli SSRI- lääkkeet (essitalopraami, fluoksetiini, fluvoksamiini, paroksetiini ja sertraliini) ovat yleensä hyvin siedettyjä. Hoito aloitetaan pienellä annoksella ja tarvittaessa annosta nostetaan maksimiannokseen.

SSRI-lääkkeiden haittoja ovat pahoinvointi, suolisto-oireet, ejakulaatiohäiriöt ja anorgasmia. Etenkin vanhuksilla korostuvat ruuansulatuskanavan vuodon riski ja hyponatremia, varsinkin jos potilaalla on aiempaa alttiutta tai altistavia lääkehoitoja.

Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjät, SNRI-lääkkeet (venlafaksiini, duloksetiini ja milnasipraani) voivat aiheuttaa samanlaisia sivuvaikutuksia kuin SSRI-lääkkeet. Lisäksi voi esiintyä huimausta ja erityisesti venlafaksiini voi aiheuttaa kardiovaskulaarisia haittoja, mm. verenpaineen nousua, palpitaatiota ja ortostatismia. Nämä haitat korostuvat vanhuspotilailla.

Venlafaksiini saattaa olla hiukan SSRI-lääkkeitä tehokkaampi ainakin niillä potilailla, joilla yksi SSRI-lääkekokeilu ei ole tuottanut toivottua tulosta. Annosta nostetaan vastaavasti suurimpaan siedettyyn annokseen, tavoitellen tarvittaessa maksimiannosta.

Alfa-2-reseptorisalpaajat (mianseriini ja mirtatsapiini) lisäävät myös serotoniinin ja noradrenaliinin vapautumista. Ne voivat aiheuttaa sivuvaikutuksina väsymystä ja huimausta ja etenkin mirtatsapiini voi nostaa painoa.

Bupropioni on noradrenaliinin ja dopamiinin takaisinoton estäjä. Sillä ei ole kliinisesti merkittäviä vaikutuksia serotoniinijärjestelmään, joten se ei aiheuta myöskään SSRI-lääkkeille tyypillisiä haittoja. Sen on aktivoiva vaikutus voi potilaan tilasta riippuen olla joko etu tai haitta. Bupropioni alentaa kouristuskynnystä annosriippuvaisesti.

Vanhat trisykliset masennuslääkkeet (amitriptyliini, doksepiini, klomipramiini, nortriptyliini, trimipramiini) saattavat olla hiukan tehokkaampia kuin venlafaksiini tai SSRI-lääkkeet kaikkein vaikeampien masennustilojen hoidossa. Niillä on kuitenkin kapea terapeuttinen leveys eli nämä lääkkeet ovat vaarallisia hoitoannokset ylittävillä annoksilla. Tämä on erityisesti otettava huomioon hoidettaessa itsetuhoisia potilaita.

Trisyklisillä masennuslääkkeillä on myös antikolinergisiä ja kardiovaskulaarisia lääkehaittoja, joten ne eivät ole ensisijainen valinta masennuslääkkeeksi avohoidossa.

Lääkehoidon vasteen ensimerkit näkyvät yleensä viimeistään neljännen hoitoviikon kohdalla. Vanhuksilla lääkevaste saavutetaan keskimäärin hitaammin kuin nuoremmilla potilailla. Ikääntyneillä onkin suositeltu jopa 12 viikon hoitoa ennen lopullisen hoitovasteen arviointia.

Noin kaksi kolmasosaa masennuslääkettä säännöllisesti käyttävistä saavuttaa hoitovasteen (vähintään 50 prosentin alenema oirepisteissä), joka noin 40–50 prosentilla merkitsee oireiden melko täydellistä häviämistä noin 6–8 viikon aikana.

Jos kaksi peräkkäistä asianmukaisesti toteutettua masennuslääkehoitoa ei ole johtanut selvään vasteeseen, on kyseessä ns. hoitoresistentti masennus. Näissä tapauksissa on paikallaan psykiatrian erikoislääkärin konsultointi tai potilaan ohjaaminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon.

Psykoottisessa masennuksessa psykoosilääke parantaa hoidon tuloksia, joten tämä yhdistelmä kuuluu aina psykoottisen depression hoitoon. Pääsääntöisesti psykoosilääkkeitä ei käytetä enää ylläpitovaiheessa, vaan masennusjakson estoon riittää yleensä pelkkä masennuslääke, mutta joillakin potilailla tarvitaan aikaisemman kokemuksen perusteella masennuslääkkeen ja psykoosilääkkeen yhdistelmää myös ylläpitohoidossa.

Masennuslääkitystä jatketaan ylläpitohoitona pitkään jos potilaalla on ollut kolme masennusjaksoa tai enemmän Vaikeissa ja usein toistuvissa tapauksissa ylläpitohoitoa voidaan jatkaa jopa lopun ikää. Jo ensimmäisen vaikean tai psykoottisen masennusjakson jälkeen suositellaan ylläpitolääkitystä vähintään 1–2 vuoden ajaksi.

Neurostimuloivat hoidot

Psykiatrinen sähköhoito (ECT) on tehokkain hoitomuoto vaikeassa tai psykoottisessa masennuksessa. Sähköhoidon mahdollisuutta tulee harkita silloin, kun muu hoito ei ole tehonnut tai muutoin tarvitaan nopeatehoista hoitoa esimerkiksi itsemurhavaaran vuoksi. Sähköhoitoa käytetään toisinaan myös keskivaikean, usealle masennuslääkkeelle reagoimattoman hoitoresistentin masennustilan hoidossa.

Psykiatrista sähköhoitoa annetaan yleensä psykiatrisen sairaalahoidon yhteydessä mutta osa potilaista voi käydä hoidossa polikliinisesti saattajan kanssa. Hoito toteutetaan anestesiassa hoitosarjana kolmesti viikossa yhteensä noin 8–12 kertaa. Mikäli potilas on aiemmin saanut hyvän vasteen psykiatrisesta sähköhoidosta, myös perusterveydenhuollosta voidaan tehdä siihen lähete.

Sähköhoidon jälkeen masennuslääkehoitoa jatketaan tehokkaalla annoksella tavanomaiseen tapaan akuuttivaiheen jälkeisissä jatkohoito- ja ylläpitovaiheissa. Mikäli masennustila uusii nopeasti sähköhoidon lopettamisen jälkeen ja estohoito lääkkeillä on riittämätöntä, voidaan harkita ylläpitosähköhoitoa.

Se aloitetaan sähköhoitosarjan jälkeen siten, että potilas saa aluksi yhden hoitokerran viikossa kuukauden ajan. Sitten hoitokertojen väliä pidennetään kahteen viikkoon 1–2 seuraavan kuukauden ajaksi, jonka jälkeen tavoitellaan jopa kuukauden hoitoväliä. Hoitojen tiheys joudutaan kuitenkin arvioimaan yksilöllisesti, samoin kuin ylläpitohoidon kokonaiskesto.

Aivojen transkraniaalinen magneettistimulaatiohoito (TMS) on turvallinen, vähän haittavaikutuksia omaava masennuksen hoitomuoto, jonka tehon odotetaan lähenevän masennuslääkkeiden tehoa keskivaikean masennustilan hoidossa.

Muina mahdollisina tulevaisuuden hoitoina mainittakoot vagushermon stimulaatio (VNS), joka tehosta on vielä ennenaikaista tehdä johtopäätöksiä ja syvä aivostimulaatiota (DBS) kaikkein vaikeahoitoisimpien masennustilojen hoidossa.