Persoonallisuushäiriöiden hoito

Perusterveydenhuollon potilaista 6 prosenttia, psykiatrisen avohoidon potilaista 10 prosenttia ja sairaalapotilaista 20 prosenttia saattaa kärsiä epävakaasta persoonallisuushäiriöstä. Esiintyvyys on suurimmillaan nuorilla aikuisilla, naimattomilla naisilla, vähän koulutetuilla ja pienituloisilla henkilöillä. Sen lisääntymisestä ei ole tutkimusnäyttöä.

Epävakaaseen persoonallisuushäiriöön liittyy runsasta psykiatrista ja somaattista oheissairastavuutta ja suurentunut itsemurhariski, ja häiriö kuormittaa laajasti sekä terveydenhuoltojärjestelmää että myös sairastuneen omaisia ja läheisiä. Epävakaan persoonallisuushäiriön ennuste on melko hyvä, kymmenen vuoden kuluttua vain pieni osa potilaista täyttää diagnoosikriteerit. Hitaimmin korjautuu toimintakyky. Koska erilainen itseä vahingoittava käytös on häiriössä tavallista, kriisien hallinta on keskeistä hoidon suunnittelussa.

Keskeinen vastuu persoonallishäiriöiden diagnostisoinnista, hoidosta ja hoitojen integroinnista kuuluu psykiatriselle avohoidolle, joka toimii yhteistyössä perusterveydenhuollon, päihdehuollon, psykiatrisen sairaalaosaston, sosiaalisektorin ja psykoterapiapalveluja tuottavan tahon kanssa. Persoonallisuushäiriöiden hoito tulee järjestää ja toteuttaa mahdollisimman pitkälle avohoidossa ja tehostetussa avohoidossa päiväsairaalaolosuhteissa.

Sairaalahoito on tarpeen mahdollisissa vaikeissa kriisitilanteissa, joissa potilaalle ei riitä avohoito tai tehostettu avohoito. Soveltuvin osin hoitoa voidaan järjestää perusterveydenhuollossa tai päihdepalveluissa. Psykoterapeuttista hoitoa annetaan myös yksityisessä terveydenhuollossa. Potilaat saattavat tarvita samanaikaisesti erilaisia Kelan ja sosiaalitoimen palveluja, kuten sosiaaliturvaetuuksia, toimeentulotukea ja lastensuojelun tukitoimia. Yhteistyötä eri toimijoiden kanssa voidaan edistää verkostokokouksissa, jossa myös potilaan läheiset ovat läsnä. Ne ovat tarpeellisia erityisesti syrjäytymisvaarassa olevien potilaiden hoidossa.

Persoonallisuushäiriöiden hoito koostuu osista, ja hoidon keston on oltava riittävän pitkä, jopa useita vuosia. Häiriöt ovat eriasteisia ja hoitomuoto valitaan häiriön vaikeusasteen ja henkilön toimintakyvyn mukaan. Persoonallisuushäiriöt voivat ilman hoitoa invalidisoida jo hyvin varhain (20–25 vuoden iässä) ja aiheuttaa pitkittyvää työkyvyttömyyttä. Myös myöhemmin ilmenevän työkyvyttömyyden taustalta voi löytyä persoonallisuushäiriö, joka alkaa haitata esimerkiksi työolosuhteiden muuttuessa.

Hoitoa vailla olevan sairastuneen henkilön omaiset ja läheiset ovat usein erittäin kuormittuneita ja riskissä sairastua depressioon. Persoonallisuushäiriöiden hoito ei ole koskaan vain keskustelua, vaan siihen liittyy olennaisena osana myös käytännöllinen puoli. Persoonallisuushäiriötä sairastava henkilö ja hänen omaisensa tarvitsevat paikan, johon ottaa yhteyttä myös virka-ajan ulkopuolella.

Lue myös: Hoitosopimus ja hoitosuunnitelma

Hoitosuhde, psykoterapiat ja muut terapiat

Epävakaa persoonallisuushäiriö sekä määrittämätön persoonallisuushäiriö, jossa epävakaita piirteitä

Psykoterapiamenetelmät, joiden on todistettavasti (tutkittu satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimusasetelmassa) osoitettu olevan tuloksellisia ja positiivisesti vaikuttavia epävakaan persoonallisuuden hoidossa, ovat Käypä hoito -suosituksen mukaan dialektinen käyttäytymisterapia, skeematerapia, mentalisaatioterapia sekä transferenssikeskeinen terapia.

Tämä hoito-ohjelma suosittelee näiden psykoterapiamenetelmien käyttöä epävakaan persoonallisuuden hoidossa porrasteisesti:

Ensimmäisessä hoitovaiheessa sopii erityisesti dialektinen käyttäytymisterapia, DKT ja sen pohjalta rakennettu DKT hoito-ohjelma. Se keskittyy ensisijaisesti käyttäytymisen muuttamiseen uusien taitojen avulla, jonka tarkoituksena on vakauttaa potilaan tunnesäätelyä ja vuorovaikutussuhteita.

Toisessa hoitovaiheessa lähdetään traumaattisten kokemusten psykoterapeuttiseen työskentelyyn. Siinä on hyötyä skeema- ja mentalisaatioterapiasta sekä transferenssikeskeisestä psykoterapiasta. Tässä vaiheessa on hyödyllistä myös jatkaa tarvittavien taitojen opettelua.

Kolmannessa hoitovaiheessa tavoitteena ovat kuntoutukselliset toimenpiteet, jotka johtavat opiskelu- tai työkyvyn saavuttamiseen tai elämänlaadun parantumiseen.

Riippuvainen, vaativa ja estynyt persoonallisuus

Tämän ryhmän hoidossa voidaan ajatella hyödynnettävän soveltuvin osin samoja hoitomenetelmiä kuin epävakaan persoonallisuuden hoidossa.

Jos ensimmäinen hoitovaihe eli vakauttaminen arvioidaan tarpeelliseksi, voidaan käyttää dialektista käyttäytymisterapiaa DKT ja sen eri sovellutuksia erilaisten tarvittavien taitojen opettamiseen.

Toisessa hoitovaiheessa, jolloin aloitetaan varsinainen muutostavoitteinen terapiatyöskentely, voidaan hyödyntää skeema- ja mentalisaatioterapiaa sekä transferenssifokusoitua terapiaa. Lisäksi tässä vaiheessa voi olla hyödyllistä opettaa tarvittavia taitoja. Nämä menetelmät antavat erilaisia hyödyllisiä työkaluja oman persoonallisuuden hahmottamiseen ja rakentamiseen.

Kolmannessa hoitovaiheessa tavoitteena ovat kuntoutukselliset toimenpiteet, jotka johtavat opiskelu- tai työkyvyn saavuttamiseen tai elämänlaadun parantumiseen.

Eristäytyvä (skitsoidi) ja epäluuloinen persoonallisuus

Tämän ryhmän hoidossa voidaan hoidon eri vaiheissa käyttää tarvittaessa hyödyksi dialektista käyttäytymisterapiaa, skeema- ja mentalisaatioterapiaa sekä transferenssikeskeistä psykoterapiaa. Tämän ryhmän potilaiden hoito voi usein olla erityisen vaikeaa ja pääsääntöisesti se joudutaan harkitsemaan hyvinkin tapauskohtaisesti.

Lue myös: Persoonallisuushäiriö ja traumatausta

Lääkehoito

Bentsodiatsepiinit saattavat aiheuttaa persoonallisuushäiriöpotilaille paradoksaalisesti itsetuhoista käyttäytymistä, impulsiivista aggressiivisuutta ja väkivaltaisuutta. Bentsodiatsepiineihin liittyy lisäksi merkittävä päihdekäytön riski, joten niitten käyttöön tulee suhtautua kriittisesti.

Persoonallisuushäiriöiden hoidossa lääkehoidon rooli on vaatimaton. Osalle harvinaisempia persoonallisuushäiriöitä ei ole tällä hetkellä mitään tutkittua, vaikuttavaa lääkehoitoa. Epävakaan persoonallisuuden ja niiden muiden määritettyjen persoonallisuushäiriöiden, joissa on epävakaan persoonallisuushäiriön kaltaisia oireita, hoidon kulmakiven muodostavat psykoterapeuttiset hoidot.

Minkään yksittäisen lääkehoidon ei ole todettu vähentävän persoonallisuushäiriöihin (erityisesti epävakaaseen persoonallisuuteen) liittyvää itsemurhakuoleman vaaraa. Lääkehoitoa käytetään erityisesti komorbidien psykiatristen oireiden ja sairauksien hoidossa. Lääkityksen valinta, vaikuttavuuden arvio ja seuranta perustuu kulloinkin hoidettavan sairauden hoitosuosituksiin ja ohjeisiin.

Persoonallisuushäiriöön liittyvän, merkittävässä määrin esiintyvän psykoottisen oireilun hoidossa, voidaan käyttää tilapäisesti tai jaksoissa yksilöllisesti valittua antipsykoottista lääkitystä. Joidenkin tutkimusten mukaan muun muassa aripipratsoli ja olatsapiini sekä toisen polven psykoosilääkkeet saattavat vähentää myös aggressiivista käyttäytymistä ja tunnelabiliteettia.

Mielialan vakauttajista valproaatti, lamotrigiini ja topiramaatti saattavat lievittää vihaisuutta, masennusta, ja impulsiivisuutta. Antidepressanttien hyödystä saadut tutkimustulokset ovat tällä hetkellä ristiriitaisia.

Useiden maiden kansalliset terveysviranomaiset ovat ohjeistaneet varovaisuuteen persoonallisuushäiriöiden lääkehoidossa, koska sen hyödyllisyydestä ei ole vahvaa näyttöä ja toisaalta negatiivisten vaikutusten vaara on potentiaalisesti suuri. Lääkitys tulisi tarkistaa säännöllisesti ja välttää polyfarmasiaa ja turhaa lääkehoitoa. Toisaalta komorbidit psykiatriset sairaudet tulee hoitaa asianmukaisesti.

Persoonallisuushäiriö ei ole este päihdeongelman lääkkeelliselle hoidolle (opioidikorvaushoito, alkoholismin lääkehoidot), mutta itsensä vahingoittamisen riski on otettava huomioon esimerkiksi disulfiraamihoitoa harkittaessa.

Neurostimuloivat hoidot

Neurostimuloivilla hoidoilla on hyvin vaatimaton rooli itse persoonallisuushäiriöön liittyvän oireilun helpottamisessa. Kun ECT-hoidon kriteerit täyttyvät vaikean masennuksen osalta, diagnosoitu persoonallisuushäiriö ei ole kontraindikaatio tälle hoitomuodolle. Persoonallisuushäiriö saattaa heikentää ECT-hoidon vastetta tai se voi altistaa varhaiselle masennuksen relapsille ECT-hoidon jälkeen.

Neurostimuloivien hoitomuotojen osalta potilasvalikoinnin merkitys korostuu, jotta hoito kohdentuisi oikeille potilaille. Ajankohtainen päihdeongelma ja vaikea epävakaa oireilu ovat tiloja, joissa neurostimuloivia hoitoja ei kannata käyttää.

Persoonallisuushäiriö ja päihteet