Tays / raskaus ja synnytys
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Diabetes, raskaus ja synnytys

 

Diabeteksen luokitus

Diabetestyypit (Käypä hoito -suositus 2016)

  • Diabeteksessa plasman glukoosi on kroonisesti koholla. Sairauteen voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämänlaatuun ja ennusteeseen.
  • Korkea plasman glukoosi eli hyperglykemia voi johtua insuliinin puutteesta tai sen heikentyneestä vaikutuksesta tai molemmista.
  • Diabetes ei ole yhtenäinen sairaus, vaan se voidaan jakaa useampaan tyyppiin taudinkuvan tai etiologian perusteella. Luokitus ei ole aina selkeä, vaan se perustuu konsensusmääritelmiin, jotka usein muuttuvat tiedon lisääntyessä.
  • Koska luokittelu eri diabetestyyppeihin on epätarkkaa, ei esimerkiksi hoidon valintaa voi perustaa ainoastaan siihen. Esimerkiksi insuliininpuute voi kehittyä sairauden edetessä
  • Oireettomilla diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paastoarvoon (vähintään 7 mmol/l) tai kahden tunnin arvoon glukoosirasituskokeessa (yli 11 mmol/l) tai HbA1c-mittaukseen (≥ 48 mmol/mol, ≥ 6,5 %).

1. Raskausdiabetes (ICD-10:n koodi O24.4):

  1. Jos diabetes todetaan ensimmäistä kertaa raskauden aikana, sitä kutsutaan raskausdiabetekseksi.
     
  2. Diabetes häviää yleensä raskauden jälkeen mutta voi myöhemmin ilmetä uudestaan. Tyypin 2 diabeteksen kehittymisen riski on raskausdiabeteksessa suuri, minkä vuoksi raskauden jälkeinen seuranta on tärkeää
     
  3. Myös tyypin 1 diabetes voidaan todeta raskauden aikana. Jos raskausdiabetes todetaan nuorella hoikalla potilaalla, kannattaa määrittää GAD-vasta-aineet ja pitää mielessä myös MODY:n mahdollisuus.
     
  4. Raskausdiabeteksen diagnoosissa käytettävät plasman glukoosipitoisuuden kriteerit poikkeavat muusta diabetesdiagnostiikasta :
    - diagnostiset raja-arvot: ≥ 5,3 mmol/l:a (paastoarvo), ≥ 10,0 mmol/l:a (1 h) ja ≥ 8,6 mmol/l:a (2 h). Yksikin poikkeava arvo on diagnostinen

2. Tyypin 1 diabetes (T1D, DM1) (ICD-10:n koodi E10; O24.0):

  1. Tyypin 1 diabeteksessa insuliinia tuottavat haiman beetasolut tuhoutuvat autoimmuuniprosessin kautta. Tauti johtaa hoitamattomana ketoasidoosiin, koomaan ja kuolemaan. Tautia luonnehtii selkeä insuliininpuute, mutta insuliinin vaikutus on yleensä normaali ensimmäisinä kuukausina diagnoosin jälkeen. Ylipaino ja metabolinen oireyhtymä voivat esiintyä yhdessä tyypin 1 diabeteksen kanssa.
     
  2. Taudin etiologiassa sekä perintö- että ympäristötekijöillä on osuutensa.
     
  3. Tyypin 1 diabeetikoiden osuus kaikista Suomen diabeetikoista on noin 10–15 %.

3. LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) (ICD-10:n koodi E10, O24.0):

  1. Diagnoosikriteerit eivät ole yksiselitteisiä, mutta LADAan viittaavat taudin alkaminen yli 35 vuoden iässä, GAD-vasta-aineiden löytyminen verestä ja se, että potilas tulee toimeen ilman insuliinia ensimmäisten 6 kuukauden
  2. Tauti muistuttaa tyypin 2 diabetesta, mutta insuliininpuute kehittyy LADAssa yleensä nopeammin kuin tyypin 2 diabeteksessa ja hitaammin kuin tyypin 1 diabeteksessa.

  3. Ainakin puolet LADA-potilaista tarvitsee jossakin vaiheessa insuliinihoitoa.

4. Tyypin 2 diabetes (T2D, DM2) (ICD-10:n koodi E11, O24.1):

  1. Tyypin 2 diabetes on heterogeeninen sairausryhmä, jolta puuttuvat selkeät diagnostiset kriteerit, jotka erottavat sen muista diabetestyypeistä.
     
  2. Taudin tavallisin muoto alkaa aikuisiässä. Usein potilas on ylipainoinen ja hänellä on kohonnut verenpaine tai rasva-aineenvaihdunnan häiriö tai molemmat eli metabolinen oireyhtymä.
     
  3. Myös tyypin 2 diabeteksessa perimällä ja ympäristötekijöillä on selvä osuus. Tautiin liittyvät sekä insuliininpuute että insuliinin heikentynyt vaikutus (insuliiniresistenssi). Koska insuliiniresistenssi lisää insuliinin tarvetta, insuliinintuotanto on tarpeeseen nähden vähentynyt.
     
  4. Noin 75 % Suomessa diagnosoiduista diabeetikoista sairastaa tyypin 2 diabetesta.

5. MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) (ICD-10:n koodi E13)

  • MODY:lle on tyypillistä, että GAD-vasta-ainenegatiivista alle 25 vuoden iässä todettua diabetesta esiintyy useassa peräkkäisessä sukupolvessa. Raskausdiabetes on myös näissä suvuissa yleinen.
    • MODY:n taustalla tunnetaan mutaatio yli kymmenessä eri geenissä. Yleisimmät niistä ovat glukokinaasi, Hepatic Nuclear Factor (HNF) -1alfa (HNF-1α) ja HNF-4alfa (HNF-4α). Diagnoosi voidaan varmistaa DNA-testillä.
    • MODY3 -potilaat ovat usein erittäin herkkiä sulfonyyliureavalmisteille, ja heille kehittyy jo pienellä annoksella hypoglykemia.
    • MODY 1 on harvinainen. Raskautta voi komplisoida lapsen suuri paino ja hypoglykemiataipumus
    • MODY 2 on Suomessa yleisin MODY-diabeteksen muoto. Siihen liittyy lievästi suurentunut glukoosipitoisuuden paastoarvo, joka pysyy yleensä muuttumattomana eikä vaadi lääkehoitoa.
    • Harvinaiseen MODY5 voivat liittyä kystinen munuaissairaus, atrofinen haima, transaminaasipitoisuuksien suureneminen, kihti ja sukupuolielinten malformaatio.
    • MODY:n osuus kaikista diabetestapauksista Suomessa on alle 2 %. MODY-diabeteksen diagnoosi perustuu DNA-testiin.

6. Sekundaarinen diabetes (ICD-10:n koodi E13):

  1. Diabetes voi myös syntyä muiden sellaisten sairauksien ja tilojen seurauksena, jotka vaikuttavat insuliinineritykseen tai insuliiniherkkyyteen. Näitä ovat esimerkiksi toistuvat haimatulehdukset ja muut haiman sairaudet tai haiman poisto, hemokromatoosi, Cushingin oireyhtymä tai kortisonihoito, feokromosytooma ja akromegalia.

7. Mitokondriaalinen diabetes (mitochondrial diabetes with deafness, MIDD) (ICD-10:n koodi E13)

  1. Mutaatio mitokondriaalisessa DNA:ssa voi aiheuttaa harvinaisen diabetesmuodon, joka periytyy vain äidiltä.
     
  2. Taudinkuva on kirjava, mutta siihen kuuluu useimmiten kuulon heikkenemä, neurologisia oireita, lihasoireita ja pienikokoisuus.
     
  3. Insuliininpuutteen vaikeusaste vaihtelee hyvin lievästä tablettihoitoa vaativasta diabeteksesta täydelliseen insuliinipuutokseen.
     
  4. Diagnoosi perustuu DNA-testiin.

8. Neonataalidiabetes (NDM)

  1. Mikäli diabetes todetaan kuuden ensimmäisen elinkuukauden aikana, on kyseessä vastasyntyneen diabeteksesta tai neonataalidiabeteksesta (NDM)
     
  2. NDM voi olla joko pysyvä tai ohimenevä. Pysyviä NDM-muotoja tunnetaan useita, niiden taustalla on tunnettu geenivirhe

Kahden tunnin glukoosirasituskoe (OGTT)

Kahden tunnin OGTT osastolla

  • Potilas on ravinnotta 12h (klo 20 alkaen rasitusta edeltävänä iltana)

  • Laboratoriopyyntö Fimlabiin

  • Näytteenotto klo 08, 09, 10

  • Kun klo 08 verensokeri (paastonäyte) on otettu, potilas juo glukoosinesteen (75 g glukoosia, tilataan apteekista) viiden minuutin aikana.

  • Kokeen aikana ei saa liikkua

  • Koe keskeytyy, jos potilas oksentaa.

  • Normaali tulos on, kun verensokerit pysyvät alle 5.3-10.0-8.6 mmol/l

 

Verensokerin omaseuranta  

Omaseurannassa verensokeri mitataan 4 kertaa päivässä kuuden päivän ajan.

  • ennen aamiaista (herätessä)
  • 1 tunti aamiaisen, lounaan ja päivällisen jälkeen

Kotiseurannan aikana käytössä on ruokavaliosuositusten mukainen, monipuolinen ja terveellinen ruokavalio.

Synnyttäjät, joista on tehty lähete RPY/äitiyspoliklinikalle, tuovat kotiseurannan tulokset sekä kolmen päivän ruokapäiväkirjan mukanaan äitiyspoliklinikalle.

Synnyttäjät, joista lähetettä ei ole tehty, vievät kotiseurannan neuvolaan, missä terveydenhoitaja/kätilö tarkistaa kotiseurannan ja tarpeen mukaan tekee lähetteen äitiyspoliklinikalle.

Ohjeet kotiseurannan tarkistamiseksi:

  • Ennen aterioita verensokerin tulee olla alle 5.5 mmol/l
  • Aterioiden jälkeen verensokerin tulee olla alle 7.8 mmol/l

Mikäli verensokerin kotiseurannassa on

  • yksi tai ei yhtään poikkeavaa arvoa, seurantaa jatketaan harvakseltaan (yhtenä / kahtena päivänä viikossa) loppuraskauden ajan. Seurannan voinee lopettaa h38 jälkeen, jos ruokavalio pysyy kunnossa ja kaikki verensokerit ovat olleet tavoitteissa.
     
  • satunnaisia kohollisia verensokereita, tarkistetaan ruokavalio ja tehdään uusi kuuden päivän verensokeriseuranta.
     
  • Jos seurannassa on toistuvasti kohollisia verensokereita samalla mittausajankohdalla (esim. ennen aamiaista tai aamiaisen jälkeen jne), neuvola tekee lähetteen äitiyspoliklinikalle.
     
  • Jos kyseessä on osastohoidossa oleva potilas, hoitoarvio ja hoitosuunnitelma tehdään osastolla verensokereiden mukaan.
     
  •  Jos verensokereissa on toistuvasti kohollisia arvoja verensokeriseurantaa jatketaan päivittäin.
     
  • Jos / kun kotiseuranta lopetetaan, on hyvä muistuttaa hyvän ruokavalion jatkamisesta synnytykseen saakka.

Hoidon ohjelmoiminen lähetteen perusteella

Ylilääkäri tarkistaa lähetteen ja ohjelmoi alustavat hoitolinjat.

  • Jos verensokerin omaseuranta on normaali tai siinä esiintyy vain satunnaisia verensokeriarvojen ylityksiä, lähete yleensä palautetaan neuvolaan ja hoito jatkuu siellä annettujen ohjeiden mukaan.
     
  • Jos ateriaa edeltävät verensokeriarvot ovat säännönmukaisesti koholla, ohjelmoidaan pitkävaikutteinen insuliinihoito tai metformiinilääkitys.
     
  • Jos aterioiden jälkeiset verensokerit ovat koholla, aloitetaan lyhytvaikutteinen ateriainsuliini tai poikkeustilanteissa metformiini.
     
  • Jos OGTT on poikkeava jo alkuraskaudessa, mutta omaseurannan verensokerit ovat tavoitteissa, tulee omaseurantaa jatkaa harvakseltaan (yksi tai kaksi kertaa viikossa) ja uusia tihennetty seuranta viimeistään h 26-28.
     
  • Pyrkimyksenä on toteuttaa äitiyspoliklinikkakäynti ja insuliinihoidon aloitus mieluiten ennen raskausviikkoa 30. Myöhemmin sikiön kasvuvauhtiin on vaikeampi puuttua. Myöhemminkin voidaan selkeästi poikkeavan omaseurannan perusteella aloittaa insuliinihoito, vastasyntyneen verensokereiden tavoitteissa pitämiseksi.
     
  • Jos OGTT on alkuraskaudessa selkeästi poikkeava (2-3 poikkeavaa arvoa), tutkitaan verikokeilla mahdollisen diabeteksen puhkeaminen ennen raskautta tai alkuraskauden aikana. Myöhemmilläkin raskausviikoilla, jos sokerirasitus on varsin patologinen tutkitaan laboratoriokokeet.
    • PVK
    • HbA1c
    • GAD-Ab
    • C-Pept
 

Ruokavalio-ohjaus

Säännöllinen ruokarytmi

  • aamiainen, lounas, päivällinen ja iltapala sekä 1-2 välipalaa

Lautasmallin mukainen ateriointi jokaisella aterialla

  • 1/2 ateriasta kasviksia

  • ¼ ateriasta hiilihydraatteja (peruna, riisi, pasta, viljatuotteet, maitotuotteet, hedelmät, marjat jne.)

  • ¼ ateriasta proteiineja (lihat, kalat, siipikarja, kanamuna, juustot, maitorahkat ja kasviproteiinit)

  • ripaus kasvirasvaa

Raskausdiabeetikon ruokavalio

Raskausdiabeteksen hoito- ja seurantaperiaatteet

Ensikäynti RPY/äitiyspoliklinikalla

  • Aika varataan sekä kätilö-diabeteshoitajalle että obstetrikolle tai pelkästään kätilö-diabeteshoitajalle, jos raskausviikkojen takia ei ole tarvetta ultraäänitutkimuksen tekoa varten (h 10-20)
     
  • Kätilö-diabeteshoitaja käy läpi potilaan ruokavalion ruokapäiväkirjan avulla, verensokeriseurannan, painonhallinnan ja liikuntatottumukset sekä antaa tarkennettuja ohjeita tarpeen mukaan.
     
  • Obstetrikko tarkistaa obstetrisen anamneesin sekä tekee ultraäänitutkimuksen. Sikiön mitat merkataan iPanaan. Erityisesti huomioidaan käyrästön ylä- tai alapuolelle jäävä AC -mitta.
     
  • Jos kotiseurannassa aamiaista edeltävät verensokeriarvot ovat säännöllisesti koholla, aloitetaan pitkävaikutteinen insuliini iltaan
     
  • Jos verensokeriseurannan paastoverensokerit ovat juuri ja juuri koholla ja raskausviikkoja on alle 30, voidaan aloittaa metformiinihoito insuliinihoidon sijaan
     
  • Jos aterioiden jälkeiset verensokerit ovat koholla, aloitetaan ateriainsuliini aterioille
     
  • Kätilö-diabeteshoitaja ohjaa insuliinihoidon tai metformiinihoidon aloittamisen ja verensokerin kotiseurannan jatkon.

Insuliinihoito

  • Pitkävaikutteisena insuliinina aloitetaan Protaphane 8ky iltaan (tai aamuun)
     
  • Ateriainsuliinina aloitetaan Novorapid 4ky aterialle / aterioille
     
  • Insuliiniannoksen nostaminen +2ky neljän päivän välein, kunnes verensokerit pysyvät tavoitteissa
     
  • Hypoglykemia on harvinainen gestaatiodiabeetikolla suuren insuliiniresistenssin takia
     
  • Jos paastoverensokeri pysyy toistuvasti alle 4.5mmol/l, vähennetään illan perusinsuliinia -2ky
     
  • Jos aterian jälkeinen verensokeri pysyy toistuvasti alle 6.5mmol/l, vähennetään kyseisen aterian ateriainsuliinia -2ky
     
  • Insuliinihoito päättyy viimeistään synnytykseen
     
  • Jos raskauden aikainen insuliinin kokonaismäärä on yli 60ky/vrk, synnytyksen aikana sokeritasapainosta huolehditaan glukoosi-insuliini-infuusiolla.

Metformiini

Raskauden ennusteen suhteen metformiini on todettu insuliinin veroiseksi lääkkeeksi. Metformiinin lisäksi insuliinihoitoa tarvitaan kuitenkin noin 30–50 % raskauksia eikä pitkäaikaisturvallisuudesta lapsen kannalta vielä ole riittävästi näyttöä. Tämän vuoksi metformiinia tulisi käyttää harkiten raskausdiabeteksen hoidossa. Tehdyn tutkimuksen mukaan pelkällä metformiinilla normoglykemia saavutettiin synnyttäjillä, joilla BMI < 30, 2-t sokerirasituksessa paasto < 6.1 ja hoito aloitettiin h. > 31(Ijäs et al. BJOG 2011).

Metformiini voi heikentää B 12-vitamiinin ja foolihapon imeytymistä, minkä vuoksi hoitoon tulee liittää foolihappolisä 1 mg/vrk.

Hypovolemisissa tiloissa – esim. gastroenteriitti, vaikea pre-eklampsia, s-krea > 90 μmol/l tai synnytysvuoto  - metformiini saattaa aiheuttaa laktaattiasidoosin. Tämän vuoksi näissä tilanteissa hoito tulee keskeyttää ja metformiini tulisi myös lopettaa viimeistään vuorokausi ennen synnytystä.

Osastohoidossa metformiini on syytä tauottaa varsinkin, jos ennenaikaisen synnytyksen mahdollisuus on olemassa. tarvittaessa siirrytään insuliinihoitoon.

Metformiini vähentää insuliiniresistenssiä ja siten sen käyttäminen liikapainoisilla gestaatiodiabeetikoilla on perusteltua. Metformiinilla on myös todettu olevan suotuisa vaikutus painonhallintaan.

Metformiinin annostus

Aloitus 500 mg x 1/ vrk 2–3  vrk , tämän jälkeen 500 mg x  2/vrk 1 viikko, 1 g + 500 mg /vrk 1 viikko ja jatkossa 1 g x 2 / vrk

annosta > 2000 mg/vrk on harvoin syytä ylittää

On toivottavaa, että metformiini-lääkitys on tauotettuna/lopetettuna viikkoa ennen synnytystä, viimeistään h38. Jos ennenaikaisen synnytyksen uhka, niin metformiini-lääkitys tulee tauottaa osastohoidon alkaessa ja tarvittaessa aloittaa insuliinihoito.  

Painonhallinta

Normaalipainoisen (BMI 25) sopiva painonnousu on 10-12 kg. Liikapainoisen BMI 26-30) hyvä painonnousu on 8-10 kg. Reilusti liikapainoisen (BMI >30) painon ei tarvitse nousta lainkaan, mutta 4-6kg on tyydyttävä. Alipainoisen (BMI < 19) sopiva painonnousu on 12-16 kg.

Gestaatiodiabeetikon seurantakäynnit äitiyspoliklinikalla

Jos kotiseurannan tulokset RPY/äitiyspoliklinikalle tullessa ovat tavoitetasolla ja sikiön AC kasvaa normosomisena eikä aikaisempi anamneesi anna aihetta jatkoarviointeihin äitiyspoliklinikalla, potilaan jatkoseuranta saa tapahtua neuvolassa.

Lääkehoitoinen gestaatiodiabeetikko voi käydä RPY/äitiyspoliklinikkakäynneillä 4-6 viikon välein h26 asti. Tämän jälkeen lääkehoitoisen gestaatiodiabeetikon seurantaväli on 2-4 viikkoa riippuen lääkehoidon kokonaisuudesta sekä sikiön kasvusta ja voinnista h36 asti. Tämän jälkeen seuranta jatkuu 1-2 viikon välein ja synnytystapa-arvio tehdään h38.

Jos tällöin painoarvio on 4 kg tuntumassa, suositellaan induktiota (huomioiden aiempi synnytyshistoria ja synnyttäjän koko). Jos painoarvio on > 4500g, harkitaan elektiivistä keisarileikkausta. Muussa tapauksessa seurantaa jatketaan viikon välein laskettuun aikaan saakka, jolloin suunnitellaan induktio.

Jos gestaatiodiabeetikon sikiö kasvaa makrosomisena, seurantaa saatetaan tihentää aikaisemmin obstetrikon ohjeen mukaan. Tarvittaessa synnytystapa-arvio tehdään jo h37.

 

Tyypin 1 ja 2 diabeetikon hoitoperiaatteet raskauden aikana

Neuvola tekee diabeetikosta lähetteen RPY/äitiyspoliklinikalle heti raskauden toteamisen jälkeen. Potilas kutsutaan ensikäynnille mahdollisimman pian. Ensikäynnillä diabeetikko tapaa kätilö-diabeteshoitajan, sisätautilääkärin sekä obstetrikon.

Yhdistelmäseulonta suoritetaan perusterveydenhuollossa.

Sisätautilääkärin vastaanotto on raskauden toteamisesta raskausviikolle 20 saakka neljän viikon välein yhdessä kätilö-diabeteshoitajan kanssa. Potilas lähettää verensokeriseurantaa nähtäväksi kahden viikon välein. Jos potilas ei ole kovin pahoinvoiva, hänelle annetaan tehtäväksi ruokapäiväkirja, jonka perusteella tarkennetaan ruokavaliota sekä hiilihydraattien arvioinnin osaamista.

Raskausviikolla 19-21 on rakenneultraäänitutkimus (jos mahdollista SITU:ssa) sekä sisätautilääkärin ja kätilö-diabeteshoitajan vastaanotot.

Raskausviikolta 20 lähtien seurannat neljän viikon välein. Vastaanottoajat kätilö-diabeteshoitajalle, sisätautilääkärille sekä obstetrikolle. Käyntien välissä potilas lähettää verensokeriseurantaa nähtäväksi. Raskausviikolla 26-28 potilas tekee ruokapäiväkirjan, jonka perusteella tarkistetaan riittävä ravintoaineiden saanti.

Raskausviikolta 30 lähtien seurannat jatkuvat kahden viikon välein. Vastaanottoajat kätilö-diabeteshoitajalle, sisätautilääkärille sekä obstetrikolle.  CTG –käyrän ottaminen jokaisella vastaanottokäynnillä.

Raskausviikon 34 jälkeen seuranta noin viikon välein. Vastaanottoajat kätilö-diabeteshoitajalle ja obstetrikolle. Sisätautilääkärin vastaanotto on kahden viikon välein.
• tarvittaessa sarjahoitokäynteinä CTG-käyrät 2–3 päivän välein
• tarvittaessa periodittainen ja / tai loppuraskauden osastoseuranta

Noin 4-6 viikkoa synnytyksen jälkeen potilas tulee kätilö-diabeteshoitajan ja sisätautilääkärin vastaanotoille sokeritasapainon tarkistamista varten (kätilö-diabeteshoitaja varaa).

Obstetrinen jälkitarkastus suoritetaan neuvolassa, ellei toisin pyydetä.

Liite: Tyypin 1 ja 2 diabeetikon tarkistuslista

Linkki: Raskaus ja diabetes

Linkki sisätautilääkärin ohjeeseen:

RPY / osastolla

  • sisätautilääkärin ja kätilö-diabeteshoitajan vastaanotot jatkuvat 2-4 viikon välein riippuen raskausviikoista (jos olet epävarma asiasta, soita kätilö-diabeteshoitajalle p.69983 / 66693)

  • jos saa liikkua, ajanvaraus RPY/ äitiyspoliklinikan sisätautilääkärin listalta sekä dmhoit1- tai dmhoit2-listalta.

  • jos on vuodepotilas, niin sisätautilääkäri tulee pyydettäessä käymään osastolla (maanantai, keskiviikko tai torstai) p. 69983 / 66693

  • Päivystysasioissa yhteys sisätautien osastopäivystäjään p. 66777 (virka-aikaan 65000)

Vastaanottokäynneillä huomioitavaa:

Istukkainsuffisienssin riski, mikäli
• sikiön kasvu on makrosominen
• sikiöllä on kasvuretardaatio
• äidillä on hypertensio ja / tai proteinuria

Seurantamenetelmät
• liikelaskenta
• CTG (erityisesti vaihtelevuus ja reaktiivisuus)
• sikiön verenkierron laaja-alainen arvio
• lapsivesinäytteen erytropoietiini (EPO) ja lamellaarikappaleet

 

Synnytyksen käynnistäminen tai elektiivinen sektio

Synnytyksen käynnistäminen h 37–38 viikolta alkaen, jos

  • sikiön kasvu on makrosomialinjalla (EFW lasketun ajan tuntumassa > 4250-4500 g)
  • mikäli kohdunsuun tilanne on suotuisa ja synnyttäjä motivoitunut

Elektiivinen sektio

• h 38–40 tai kypsä lapsivesipunktion tulos
• viitteet alkavasta istukkainsuffisienssista tai
• EFW > 4250-4500 g tai
• epäedullinen pää-vartalosuhde isokokoisella sikiöllä tai
• muut epäedulliset obstetriset tekijät

 

Lapsivesitutkimus (Lamellaarikappaleet, EPO)

  • Lapsivesinäytteen avulla voidaan arvioida toisaalta sikiön keuhkojen kypsyyttä ja toisaalta sikiön kroonista hypoksiaa.
  • Diabetesraskaudessa molemmille tutkimuksille voi olla aihetta.
  • Diabeteksessa sikiön keuhkojen kypsyminen tapahtuu tavanomaista hitaammin – toisaalta diabetesraskaudessa tulee usein tarve synnyttää sikiö ennenaikaisesti suurentuneen asfyksiariskin vuoksi.

Lapsivedestä määritellään lamellaarikappaleet keuhkojen kypsymisen tarkistamiseksi sekä EPO mahdollisen hypoksian havaitsemiseksi.

Tarvittavat välineet (asetellaan steriilille pöydälle)
• punktio-ohjainsetti
• amniosenteesineula G 20–22
• 10 ml ruisku (tai kaksi 5 ml ruiskua) näytettä varten + korkki
• 2 ml ruisku mahdollisten äitiperäisten solujen aspiroimista varten
• steriilit leikkausliinat
• steriili muovipussi ultraäänianturin suojaksi
• steriiliä ultraäänigeeliä

Toimenpidettä varten potilaan vatsa pestään ja potilaan ylle levitetään leikkausliina, jolle kootaan tarvittavat välineet.

Punktiotekniikka

  • Punktio tehdään ultraääniohjatusti neulaohjainta käyttäen.
  • Avustaja joko pitelee ultraäänianturia ja varmistaa hyvän näkyvyyden säilymisen, tai vaihtoehtoisesti avustaja imee ruiskuun lapsivettä toimenpiteen tekijän pitäessä kiinni neulasta ja ultraäänianturista.

Toimenpiteen jälkeen otetaan pitkä CTG. Rh-negatiiviselle äidille annetaan anti-D- immunoglobuliini.

Tulosten tulkinta

  • Diabeetikolla lamellaarikappaleet, kypset keuhkot 32xE9/l tai enemmän

  • Erytropoietiini <3.0 IU/l on normaali tulos. EPO yli 27 IU/l on patologinen tulos ja viittaa sikiön krooniseen hypoksiaan.  

Hartiadystokian riskin arvionti

Riskitekijät:

  • isokokoinen lapsi, aikaisemmassa synnytyksessä hartiadystokia, diabetes, äidin obesiteetti, raskauden aikainen suuri painonnousu, yliaikaisuus, imukuppi- tai pihtisynnytys
  • ei-diabeetikolla syntymäpaino yli 4500g – hartiadystokia 19 %
  • diabeetikon lapsella syntymäpaino yli 4000g – hartiadystokia 23 %

Hartiadystokian komplikaatiot:

  • Erbin pareesi (vaurio yläpleksuksessa C 5–6)
  • Klumpken pareesi (vaurio C 7-8 ja Th 1)
  • Hornerin syndroma tai palleahermon vaurioituminen
  • solisluun ja humeruksen murtumat
  • kaularangan murtuma
  • asfyksia

Elektiivistä sektiota puoltavat

  • isokokoinen sikiö äidin lantioon nähden
  • diabeetikon sikiön painoarvio > 4000g (ota myös äidin koko huomioon)
  • kookkaalla sikiöllä epäedullinen pään ja vartalon suhde
    • jos BP-AD (AC/π) > 26 mm on hartiadystokian riski huomattava
  • aikaisemmassa synnytyksessä hartiadystokia

Synnytyksen ennenaikaista käynnistämistä voi harkita (yleensä h 37–39)

  • kookkaana kasvava sikiö, jonka arvioitu paino h 40 jälkeen > 4000g
  • kookkaana kasvava sikiö, mukana epäedullisia tekijöitä
    • äidin lantio ei ole optimaalinen
    • sikiön pään/vartalon suhde ei ole optimaalinen
 

Diabeetikon kortikosteroidihoito

Insuliini- ja metformiinihoitoinen diabeetikko

  • Hoito tapahtuu osastolla  RPY / vuodeosasto
  • Kortisonipistos annetaan klo 23:00, jolloin verensokeria nostava vaikutus ilmaantuu aamuyöstä. Tällöin (klo 03-04) aloitetaan verensokerin tiivis seuranta ja insuliini-infuusio tarvittaessa, jos verensokeri nousee liian korkealle, ≥ 10.0mmol/l.
  • Odottava äiti saa normaalit ateriat osastolla sekä pistää käytössä olevat perus- ja ateriainsuliinit insuliinit tavanomaiseen tapaan.
  • Jos insuliini-infuusio on aloitettu, odottava äiti ei pistä korjausinsuliinia laskeakseen verensokeria, vaan se hoidetaan infuusion avulla
  • Verensokeri mitataan ennen aterioita sekä 2h aterioiden jälkeen omalla verensokerimittarilla / sensorontilaitteella. Yön omamittaukset hoitajan kanssa sovitulla tavalla klo 03-04 ja aamulla noin klo 06.
  • Aterioiden jälkeiset verensokerimittaukset jatkuvat normaalisti (1 tunti aterioiden jälkeen)vuorokausi toisen kortisonin pistämisen jälkeen
  • Tavoitteena on verensokeri alle 10.0 mmol/l, myös aterioiden jälkeen
  • Jos potilaalla on Libre-verensokerimittari, voi hoitokäytäntöä muokata Libren näyttämien tulosten mukaan. Esimerkiksi hoitamalla korkeahkoja verensokereita (8-10 mmol/l) korjausinsuliinin avulla ennen insuliini-infuusion aloittamista
  • Mikäli verensokerit eivät pysy tavoitteissa, aloitetaan oman insuliinilääkityksen lisäksi insuliini-infuusio:
    • NovoRapid 40IU/0.4ml laimennetaan Nacl 0.9% 1000ml.
      Aloitus verensokerin mukaan (kts. taulukko alla)
    • Verensokeritavoite on 5-7 mmol/l ennen aterioita.
    • Jos verensokeri nousee yli 7.0mmol/l, lisätään tiputusnopeutta 12-24ml/h (=0.5-1ky/h), riippuen verensokerista.
    • Verensokeri tarkistetaan lisäyksen jälkeen tunnin kuluttua.
    • Lisäyksiä jatketaan, kunnes verensokeri on tavoitetasolla.
    • Tiputusnopeutta vähennetään vastaavasti, jos verensokeri laskee alle 6.0 mmol/l.
    • Jos verensokeri on 4.5mmol/l tai alle, insuliini-infuusio tauotetaan /  lopetetaan.

Insuliini-infuusion aloitusannostelu

Verensokeri

Aloitusannos

10 - 13.9 mmol/l

48 ml/h = 2 ky

 > 14 mmol/l

72 ml/h = 3 ky

 > 18 mmol/l

96 ml/h = 4 ky

HUOM! Jos aloitat normaalia isommalla infuusionopeudella, vähennä se tavanomaiseen nopeuteen (48 mil/h), kun verensokeri laskee tasolle 10 mmol/l.

Infuusionopeuden nostaminen

Verensokeri

Annosnosto

7 - 10 mmol/l

+ 12 ml/h = 0.5 ky

 > 10 mmol/l

+ 24 ml/h = 1 ky

Infuusionopeuden vähentäminen

Verensokeri

Annosvähennys

5 - 6 mmol/l

- 24 ml/h = 1 ky

< 4.5 mmol/l

 infuusio tauotetaan / lopetetaan

Dieettihoitoinen raskausdiabeetikko

Voidaan hoitaa polikliinisesti. Kortisonipistosajalla ei ole merkitystä.

Kotona / osastolla verensokerin omaseuranta ennen aamupalaa ja kaksi tuntia aterioiden (aamiainen, lounas, päivällinen) jälkeen. Vuorokausi viimeisestä kortisonipistoksesta aterian jälkeiset verensokeriarvot mitataan yksi tunti aterian jälkeen. Potilas lähettää verensokeriseurannan tarkistettavaksi viikon kuluttua. Jos verensokerit ovat edelleen koholla, aloitetaan insuliinihoito.

 

Ketoasidoosi

Raskauden aikana ilmaantuva diabeettinen ketoasidoosi on harvinainen komplikaatio, jota esiintyy lähinnä kolmannella trimesterillä, jolloin insuliiniresistenssi on voimakkaimmillaan. Kyseessä on vakava metabolinen häiriö, joka vaikuttaa voimakkaasti sekä äitiin että sikiöön. Raskaudenaikaista ketoasidoosia voi olla vaikea tunnistaa, sillä se kehittyy usein matalammilla verensokereilla ja nopeammin, kuin ilman raskautta. Oleellista on kuitenkin varhainen diagnoosi ja tehokas hoito, sillä tilaan liittyy suuri sikiökuolleisuus. Häiriötä kannattaa epäillä, mikäli raskaana olevalla diabeetikolla on akuutti sairaus, leikkaus tai muu toimenpide ja/tai poikkeavia oireita ja koholla olevia verensokereita.

Ketoasidoosin ensisijaisesta hoidosta vastaa endokrinologi.

Ketoasidoosille altistavat tekijät raskauden aikana:

  • oksentelu
  • infektio
  • hoidon laiminlyönti
  • insuliinipumppuhoidon pettäminen
  • betasympatomimeettiset lääkkeet
  • kortikosteroidihoito (esim. sikiön keuhkojen kypsyttäminen)
  • muu paastoaminen

Raskaudenaikaisen ketoasidoosin oireet ja löydökset:

  • runsaat virtsamäärät ja juominen
  • pahoinvointi ja oksentelu, heikkous
  • vatsakivut
  • hyperventilaatio ja ketoaineille haiseva hengitys
  • takykardia ja hypotensio
  • kuivumisen merkit
  • sekavuus ja kooma
  • kun epäilet ketoasidoosia, tarkista mittarilla gluc ja ketoaineet
  • laboratoriossa hyperglykemia (joskus vain 8 mmol/l) asidoosi, alentunut emäsylimäärä,
  • ketoaineita veressä, virtsassa, kohonnut kreatiniini

Hoito

( Diabetic ketoacidosis in Pregnancy. Postgrad Med J 2003; 79: 454-457 )

Laboratoriosta:
•  EKG, pvk, CRP, kapillaariastrup, Na, K, Cl, Mg, P-gluc

Nestehoito:
• 1- (2) litraa isotonista keittosuolaa ensimmäisen tunnin aikana.
• Sen jälkeen 300–500 ml /tunti 0.9% tai 0.45% keittosuolaa (Riippuen dehydraation vaikeusasteesta. Liiallinen nesteytys altistaa kehkoödeemalle)
• Lisätään 5% glukoosi kun verensokeri lähestyy 11-12 mmol/l

Insuliini
• Alkuannos lyhytvaikutteista insuliinia 0.4 yks/kg
• Jatkuva infuusio insuliinia 6–10 yks/tunti (144 - 240 ml/h) (NovoRapid 40 IU/0.4 ml laimennetaan NaCl 0.9% 1000 ml)
• Kaksinkertaista insuliinin infuusionopeus, jos tunnin kuluttua ei vastetta
• Vähennä infuusionopeus, insuliinia 1–2 yks/tunti (24-48 ml/h), kun verensokeri putoaa 12 mmol/l tasolle
• Jatka insuliini-infuusiota 12–24 tuntia ketoaineiden hävittyä

Elektrolyytit
• Kaliumin hoito
• Tarkista fosfaatti ja magnesium, korjaa

Etsi infektiota

Muuta:
Sijoita potilas tehohoitoon

• Anna happea
• Vasemmalle kyljelle aortacavaalisen kompression välttämiseksi
• Jatkuva sikiön sydämen seuranta (CTG)

Ketoasidoosin estäminen

Diabeetikon raskaus edellyttää huolellista hoitoa ja seurantaa. Ennen toimenpiteitä ja leikkauksia on diabeteksen hoito ja sikiön seuranta suunniteltava. Päivystysaikana ja akuuteissa tilanteissa konsultoidaan sisätauti- ja synnytyspäivystäjää.

 

SYNNYTYKSEN HOITO

Insuliinidiabeetikon synnytyksen hoito

Synnytyksen käynnistyessä aloitetaan samanaikaisesti suonensisäinen insuliini-infuusio sekä glukoosi-infuusio:

  • insuliinidiabeetikot
  • Gestaatiodiabeetikot, joiden insuliiniannos > 60 ky / vrk

Insuliinin annostelu synnytyksen aikana:

Novorapid ® Penfill ® 100 IU / ml

laimennus:

  • 40 IU eli 0,4ml
  • Nacl 0.9% 1000 ml

infuusionopeus:

  • 48 ml/h (insuliinia 2ky/h)

Seuranta:

  • verensokerin noustessa yli 7 mmol/l, lisätään tiputusnopeutta ad 54 ml/h  (insuliininlisäys on 0,24 ky/h)
  • verensokeri tarkistetaan lisäyksen jälkeen tunnin kuluttua
  • tarvittaessa tehdään toinen 6 ml/h lisäys, ellei tavoitetasolle ole päästy
  • tiputusnopeutta vähennetään vastaavasti, jos verensokeri laskee alle 4 mmol:n/l

Glukoosin annostelu synnytyksen aikana:

Glucos 10% 500 ml

  • lisätään kaliumkloridia KCl 10 mmol eli 5 ml

infuusionopeus:

  • 100 ml/h (glukoosia 10 g/h)

INSULIINIPUMPUN KÄYTTÖ SYNNYTYKSEN AIKANA

Insuliinipumppua voi käyttää synnytyksen aikana niin kauan kun äiti itse hallitsee sen käytön ja sokerit ovat tavoitetasolla. Äiti määrittää itse basaalin, eli perusinsuliinin jonka pumppu annostelee. Jos verensokeri on yli 7mmol/l voi äiti itse yrittää korjata vs nostamalla basaalia, mutta jos verensokeriarvo edelleen korkea aloitetaan insuliini-sekä glukoosi-infuusiot. Infuusiot aloitetaan myös jos verensokeri on alle 4mmol/l.

Pumppu voi olla paikallaan vaikka infusointi aloitetaan, kunhan pumppu ei ole hoidon tiellä. Erityisesti esim. sectio.

Kun pumppu käynnistetään uudelleen synnytyksen jälkeen, tulee pumpun olla päällä ainakin tunnin ajan yhdessä infuusioiden kanssa.

Seuranta:

  • seurataan mahdollisia insuliinituntemuksia eli matalan verensokerin oireita: sydämen tykytystä, heikkoa oloa, hikoilua, näköhäiriöitä tai muuta
  • verensokerin laskiessa alle 4mmol/l, lisätään glukoosin tiputusnopeutta tilapäisesti, kunnes oireet häviävät
  • insuliini-infuusiota hidastetaan edellä olevan ohjeen mukaisesti

Verensokerin seuranta synnytyssalissa:

  • synnytyksen käynnistyessä aloitetaan verensokerin seuranta potilaan omalla mittarilla
  • 1–2 tunnin välein
  • tavoitteena pitää verensokeri synnytyksen ajan tasolla 4.0–7.0 mmol/l
  • kun verensokeri on tavoitetasolla, mittauksia jatketaan 2 tunnin välein
  • äidin glukoositaso pyritään pitämään mahdollisimman fysiologisena vastasyntyneen normoglykemian turvaamiseksi

Synnytys:

  • jatkuva CTG- valvonta
  • tarvittaessa mikroverinäytteet
  • diabeetikko on riskisynnyttäjä, jonka alatiesynnytyksen tulisi edetä optimaalisesti
    • avautumisen tai laskeutumisen häiriöt
    • hartiadystokian riski
  • jos esiintyy CTG-poikkeavuuksia, diabeetikon kohdalla mennään paljon tavanomaista herkemmin keisarileikkaukseen
  • Synnytyksessä erityishuomio tulee kiinnittää mahdollisen asfyksian havaitsemiseen sekä dysfunktionaalisen synnytyksen hoitoon (avautumisen tai laskeutumisen häiriöt, hartiadystokia).
  • Synnytystä ei tule pitkittää. Tulee huomioida ravinnotta olo.

Synnytyksen jälkeen:

Gestaatiodiabeetikoilla ei jatketa sc-insuliinihoitoa.

  • muilla insuliinihoitoisilla diabeetikoilla jatketaan edellä kuvatulla ohjelmalla, kunnes synnyttäjä saa ruokaa, jolloin siirrytään insuliinin ihonalaiseen annosteluun ja suoneen annettavat insuliini- ja glukoosi-infuusiot lopetetaan
  • diabeetikko pistää lyhytvaikutteista insuliinia aterioiden mukaan
  • alkuun annokset ovat pieniä, esimerkiksi 2–4 yksikköä lyhytvaikutteista tai pikavaikutteista insuliinia. Pitkävaikutteiset insuliinit pistetään normaaleina pistosaikoina. Annokset on yleensä suunniteltu valmiiksi jo ennen synnytystä. Jos suunnitelmaa ei ole, pistetään samat annokset kuin ennen raskautta vähennettynä 2–4 yksiköllä/annos

Suunniteltu keisarileikkaus:

  • tehdään aamulla ensimmäisenä
  • Gestaatiodiabeetikko voi tulla sairaalaan sektiopäivän aamuna, ellei lääkäri erikseen toisin määrää. Edellisenä iltana mahdollinen pitkävaikutteinen insuliini pistetään ilman annosmuutoksia
  • Tyypin 1 diabeetikolla edellisenä iltana pitkävaikutteisen insuliinin annoksesta kannattaa vähentää 2–4 yksikköä yöllisen hypoglykemian välttämiseksi. Aamun pitkävaikutteinen insuliini pistetään synnytyksen jälkeisenä annoksena
  • kanyyli varmuuden vuoksi suoneen, jos yöllä tarvitaan matalan verensokerin korjausta
  • verensokeri mitataan pariin kertaan, esimerkiksi kello 4 ja 7
  • jos verensokeri on koholla tai matalalla, verensokeritasoa säädetään insuliini- ja glukoosi-infuusioilla
  • Infuusio aloitetaan jo vuodeosastolla, jos diabeetikon sektio viivästyy

 

Diabetespotilaan hoito (LE4, Her)

Insuliinia käyttävä diabetes-potilas (synnyttäjä)

  • äidin glukoositaso pyritään pitämään normaaliarvojen rajoissa vastasyntyneen normoglykemian turvaamiseksi
  • tavoitteena on verensokerin pitäminen synnytyksen ajan tasolla 4–7 mmol/l

Elektiivinen, diabetesta sairastava sektiopotilas

  • leikataan heti aamulla
  • edellisenä iltana normaali insuliiniannos
  • jos fb- Gluc tavoitetasolla (4–7 mmol/l), aukiolotippa esim. 5–10 % glukoosia, sektion jälkeen jatketaan ohjeen mukaan yhdessä insuliini-infuusion kanssa
  • jos fb- Gluc ei ole tavoitetasolla, säädetään verensokeritaso glukoosi- ja insuliini-infuusioiden avulla
  • insuliini- ja glukoosi-infuusiot aloitetaan leikkaussalissa leikkauksen alkaessa tai jo osastolla, mikäli sektiota ei jostakin syystä päästä toteuttamaan heti aamulla
  • verensokeriarvot kontrolloidaan tunnin välein ja infuusioita ohjelmoidaan niiden mukaan, tärkeitä myös potilaan omat tuntemukset

Alatiesynnytys vaihtuu keisarileikkaukseksi

  • potilaalla on leikkaussaliin tullessaan insuliini- ja glukoosi-infuusiot
  • keisarileikkaus kestää keskimäärin tunnin, verensokeri kontrolloidaan tarvittaessa ja leikkauksen pitkittyessä

Insuliini-infuusio

  • Insulin Novorapid (100iU/ml) 0.4 ml +1000 ml fysiologista NaCl, tiputusnopeus on 48 ml/h
  • tällöin potilas saa insuliinia 2 yks/tunti
  • verensokerin noustessa yli 7 mmol/l, lisätään tiputusnopeutta ad 54 ml/h
  • insuliinilisäys on tällöin 0.28 yks/h
  • verensokeri tarkistetaan tunnin kuluttua - tarvittaessa uusitaan 6ml/h lisäys, ellei tavoitetasolle ole päästy
  • vastaavasti tiputusnopeutta vähennetään verensokerin laskiessa alle 4 mmol/l

Glukoosi-infuusio

  • samanaikaisesti insuliini-infuusion kanssa aloitetaan glukoosi-infuusio
    [10 % Glucos 1000 ml + kaliumkloridi KCL 20 mmol (10 ml)] tiputusnopeudella 100 ml/h , jolloin potilas saa 10 g glukoosia/tunti
  • glukoosi-infuusio pidetään vakiona, ellei potilas saa insuliinituntemuksia (= matalan sokerin oireita) ja/tai mitataan matalia verensokereita 4 mmol/l tai matalampia arvoja. Tällöin tiputusnopeutta lisätään tilapäisesti, kunnes oireet häviävät
  • insuliini-infuusiota hidastetaan edellä olevan ohjeen mukaisesti