Tays / raskaus ja synnytys
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Ennenaikainen synnytys / uhkaava ennenaikainen synnytys

Oireet ja löydökset

  • kohdun supistukset
  • alavatsan tai alaselän kivut
  • painon tunne lantiossa
  • verinen, vereslimainen tai vetinen vuoto
  • Spekulatutkimuksessa avautunut cervix ja kalvorakon pullotus
  • Sisätutkimuksessa havaittava kypsynyt cervix:
    • pehmentynyt
    • lyhentynyt
    • avautunut
    • johtoviivassa, eteen suuntautunut
    • tarjoutuva osa painaa
  • Vaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa havaittava suljetun cervixin lyheneminen
    • Kohdunkaulakanavan < 25 mm:n pituutta ennen raskausviikkoa 28 voidaan aina pitää poikkeavana ja siihen liittyy suurentunut ennenaikaisuuden riski
    • Jos vaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa suljetun cervixin pituus on yli 35 mm, ennenaikaisen synnytyksen todennäköisyys on erittäin pieni.

    • Supistelevista naisista synnyttää viikon sisällä jopa puolet, jos kohdunkaulan pituus on alle 15 mm, mutta vain muutama prosentti, jos pituus on vähintään 15 mm

  • Positiivinen Actim-Partus, Partosure (tai fibronektiinitesti) on liitetty suureen ennenaikaisen synnytyksen riskiin, mutta näiden testien herkkyys ja tarkkuus eivät ole hyviä

Potilaan ohjaaminen erikoissairaanhoitoon

  • Kohdunkaulan tilannetta seurataan perusterveydenhuollossa 1–3 viikon välein raskausviikolle 34+6 asti, jos esiintyy epäsäännöllisiä mutta potilasta häiritseviä supistuksia tai kohdun supistusherkkyyttä mutta kohdunkaula ei ole kypsä.

    • Perusterveydenhuollosta kirjoitetaan tarvittaessa sairauslomaa ja suljetaan pois infektio supistelun syynä (virtsatieinfektio, klamydia).

  • Periaatteet potilaan ohjaamisesta perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon on koottu taulukkoon (Lähde: http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/suositus?id=hoi50089#K1

Päivystyslähete

Tehdään aina, jos potilaalla

  • esiintyy säännöllisiä kivuliaita supistuksia alla 10 minuutin välein yli 60 minuutin ajan riippumatta kohdunkaulan tilanteesta tai raskauden kestosta
  • esiintyy toistuvaa tai merkittävää (kuukautisten kaltaista tai tätä runsaanpaa) veristä tai vereslimaista vuotoa
  • epäillään lapsivedenmenoa
  • sikiökalvot ovat näkyvissä spekulatutkimuksessa ja raskaus on kestänyt < 35 viikkoa
Ajanvarauslähete

Tehdään jo alkuraskaudessa,

  • jos potilaalla on aikaisemmin ollut erittäin ennenaikainen (<28 rvk) synnytys tai kaksi myöhäistä keskenmenoa

Tehdään jo keskiraskaudessa, jos potilaalla

  • on monisikiöraskaus
  • on aikaisemmin ollut hyvin tai kohtalaisen (28–33+6) ennenaikainen synnytys (harkittava yksilöllisesti)

Tehdään ennen raskausviikkoa 35, jos potilaalla onkypsä kohdunkaula ilman supistustuntemuksia tai muita oireita

Ei lähetettä

Jos potilaalla

  • esiintyy epäsäännöllisiä kivuttomia supistuksia mutta kohdunkaula ei ole kypsynyt
  • on kypsä kohdunkaula raskauden kestettyä ≥ 35+0  viikkoa

Tutkimukset Taysin poliklinikalla

  • CTG
  • Kliininen tutkimus (spekulatutkimus, kohdunkaulan palpaatioutkimus ja vaginaalinen uä)
  • Sikiön (karkea) ultraäänitutkimus
  • GBS-viljelynäyte
  • CRP, PLV + uricult, klamydian osoitus virtsasta tai kohdunsuulta

Hoito

  • Uhkaavan ennenaikaisen synnytyksen tilanteessa on aina harkittava, onko edullisempaa pyrkiä estämään synnytystä vai hoitaa ennenaikainen synnytys. Mikäli sikiöllä on infektio tai muu ahdinkotilanne, synnyttäminen voi olla edullisempaa kuin raskauden jatkaminen.

  • Ennenaikainen synnytys 35 viikon täytyttyä on yleensä ennusteeltaan hyvä, eikä millään hoitotoimenpiteellä ole osoitettu ennustetta parantavaa vaikutusta. Tämän vuoksi 35 viikon täytyttyä uhkaavaan ennenaikaiseen synnytykseen ei ole tarjolla erityisiä hoitotoimenpiteitä lepoa lukuun ottamatta. Supistuksiin voidaan kuitenkin niin haluttaessa antaa nifedipiiniä (10 mg) suun kautta 15 minuutin välein, kunnes tunti on kulunut tai supistukset ovat loppuneet.

  • Alle 35-viikkoisilla hoitoaktiivisuus riippuu potilaan oireiden voimakkuudesta, kohdunkaulan löydöksistä sekä raskauden kestosta.

  • Lepo osastolla tai kotona
    • Erittäin uhkaavassa tilanteessa loiva Trendelenburgin asento, ei liikkumislupaa
  • Liitännäisten infektioiden hoito
    • VTI, bakteerivaginoosi, klamydia
  • Mikäli on viitteitä korioamnioniitista (CRP koholla, kohtu aristava, sikiön takykardia), ryhdytään tämän tilan vaatimaan diagnostiikkaan ja hoitoon

Glukokortikoidihoito (kortikosteroidi, ”Celeston”)

  • Hoito tulee antaa kaikille raskaana oleville naisille, joilla on uhkaava ennenaikainen synnytys raskausviikolla 22+5–34+6
  • Tunnettuja vasta-aiheita ei ole.
  • Hoito voidaan antaa harkinnanvaraisesti myös raskausviikolta 22+0 alkaen, jos vastasyntyneen hoitolinja on aktiivinen.
  • Glukokortikoidihoitoa suositellaan annettavaksi myös ennenaikaisen synnytyksen uhatessa raskausviikolla 35+0–36+6, erityisesti jos
    • vastasyntyneen hengitysvaikeuden riski arvioidaan suureksi
    • vastasyntyneen riski joutua tehohoitoon arvioidaan suureksi
    • synnytystapana on suunniteltu keisarileikkaus
  • Annostus
    • Beetametasoni (Celeston Chronodose) 12 mg im 24 tunnin välein
    • Hoidosta on hyötyä, vaikka vain ensimmäinen annos ehdittäisiin toteuttaa
    • Hoidosta on hyötyä, vaikka synnytyksen arvioitaisiin tapahtuvan lähitunteina
    • Uusintahoito (beetametasoni 12 mg im kerta-annoksena) annetaan aikaisintaan 7 vuorokauden kuluttua edellisestä annoksesta, jos ennenaikainen synnytys on ilmeinen seuraavien 1–7 vuorokauden kuluessa.

Tokolyyttinen lääkitys (nifedipiini, atosibaani)

  • Tarkoitettu lykkäämään synnytystä niin, että glukokortikoidivaikutus saadaan aikaan. Toissijaisesti tarkoitettu tilapäiseen käyttöön lopettamaan häiritsevä supistelu esimerkiksi yön ajaksi
  • Ensisijainen tokolyyttinen lääke on nifedipiini. Atosibaani on vaihtoehto silloin, jos nifedipiinille on vasta-aiheita tai hoito tuottaa sivuvaikutuksia. Myös kuljetuksen ajaksi atosibaani on suositeltavin tokolyytti

 Nifedipiinin annostus

  • Nifedipiini 10 mg per os 15 minuutin välein neljästi, minkä jälkeen tarvittaessa nifedipiini 10 mg x 3 tai nifedipiinin depot-valmiste 20 mg x 2 (ei oros-valmiste)
  • Jos äidin verenpaine on jo ennen lääkityksen aloittamista matala (systolinen RR < 100 mmHg) tai lääkitys aiheuttaa voimakkaita hypotensio-oireita, suositellaan nifedipiinin tilalla atosibaanin käyttöä.

Atosibaanin annostus

Tractocile ® (atosibaani) – infuusio

Tractocile ® (atosibaani) 7,5 mg/ml – infuusio

Aloitusannos:

  • 1 ampulli = 0.9 ml injektionestettä (6,75 mg) injisoidaan laskimoon 1 minuutin aikana

Kyllästyshoito:

  • 100 millilitran keittosuolaliuospussista poistetaan 10 ml nestettä ja tilalle ruiskutetaan 2 x 5 ml (7,5 mg/ml) infuusiokonsentraattia
  • Infuusionopeus 24 ml/h 3 tunnin ajan

Jatkoinfuusio:

  • yllä olevan liuoksen infuusio nopeudella 8 ml/h
  • korkeintaan 2vrk ajan

Progesteronihoito

  • Vaginaalisesti annosteltu progesteroni saattaa ehkäistä ennenaikaista synnytystä naisilla, joilla on aikaisemmin ollut hyvin ennenaikainen synnytys tai joilla kohdunkaulan pituus ennen raskausviikkoa 22+0 on alle 25 mm. Näillä potilailla hoitona käytetään luonnollista progesteronia (Lugesteron) 200 mg päivässä emättimeen annosteltuna.
    • Oireisilla (ennenaikaisista supistuksista kärsivillä) naisilla progesteronihoito ei lykkää synnytystä eikä paranna vastasyntyneen ennustetta

Kohdunkaulan tukiommel (Cerclage)

  • Saattaa vähentää ennen raskausviikkoa 35 tapahtuvia synnytyksiä naisilla, joilla on taustalla aiempi ennenaikainen synnytys tai toisen raskauskolmanneksen keskenmeno ja keskiraskaudessa ≤ 25 mm:n kohdunkaula
    • Naisilla, joiden ainoa löydös tai riskitekijä on lyhyt kohdunkaula, tukilangasta on hyötyä ainoastaan silloin, kun kohdunkaulan pituus on alle 10 mm
  • Yksisikiöisissä raskauksissa, joissa kohdunkaulakanava on avautunut koko pituudeltaan ja lapsivesikalvot ovat näkyvillä raskausviikoilla 14–27, päivystyksellinen tukilangan laitto saattaa pidentää raskauden kestoa ja parantaa vastasyntyneen eloonjäämisen todennäköisyyttä
    • Käytännössä langan laittoa voidaan harkita, kun raskausviikot ovat selvästi alle 24 v
    • Tukiompeleen asetukseen sikiökalvojen näkyessä kohdunkaulan ulkosuulla liittyy noin 4 %:n lapsivedenmenon riski
  • Ennen cerclage-ompeleen asettamista:
    • vuodelepo Trendelenburgin asennossa 1–3 vuorokautta
    • CRP, PVK, PLV, vaginan GBS-viljely ja muut tarvittavat infektionäytteet tutkittuina
    • tarvittaessa iv-antibiootti ja / tai tokolyyttinen lääkitys
    • potilaalla ei mainittavasti supistuksia, verenvuotoa eikä tulehduksen merkkejä
  • Cerclage-ompeleen asetus:
    • yleisanestesia tai spinaalipuudutus
    • profylaktinen kefuroksiimi-metronidatsoli
    • Trendelenburgin asento
    • vaginan pesu suolaliuoksella
    • 1–2 spekulaa
    • rengaspihtejä cervixiin tarttumista varten
    • pieniä kostutettuja varsitaitoksia tai Foleyn katetri kalvopussin reponoimiseksi
    • 2-kertainen 0 – Mersilene-lanka tai 2 Ticron 4–5 koukkaisulla McDonaldin mukaan cervixin sisäsuuta tukemaan, alkaen ja päättyen klo 12, jonne solmu. Kiristys hegar 5 vasten
  • Cerclage-ompeleen asetuksen jälkeen vuodelepo vähintään 1–2 päivää. Tarvittaessa tokolyyttinen lääkitys

Pessaari

Pessaaria on varhaisilla raskausviikoilla käytetty tukiompeleen sijasta ehkäisemään ennenaikaista synnytystä, mutta näyttö sen tehosta ennenaikaisen synnytyksen ehkäisemiseen on ristiriitaista.

Ennenaikaisen synnytyksen hoitaminen

  • Näyttö synnytystavan vaikutuksesta vastasyntyneen kuolleisuuteen tai sairastavuuteen on hyvin ennenaikaisten normaalitarjontaisten synnytysten osalta ristiriitaista
  • Ennenaikaisessa perätilasynnytyksessä keisarileikkaus saattaa vähentää kuolleisuutta ja vastasyntyneen sairastavuutta erityisesti ensisynnyttäjillä ja raskauden keston ollessa < 32 viikkoa
  • Keisarileikkaus saattaa vähentää B-sikiön sairastavuutta ja kuolleisuutta ennenaikaisissa kaksossynnytyksissä ennen raskausviikkoa 30+0, jos B-sikiö on muussa kuin päätarjonnassa
  • Ennenaikaisista imukuppisynnytyksistä (< 32 rvk) on yleisesti pidättäydytty ennenaikaisen vastasyntyneen verenvuototaipumuksen perusteella
    • Jos synnytyksen nopea päättäminen todetaan synnytyksen toisen vaiheen aikana aiheelliseksi, punnitaan yksilöllisesti keisarileikkauksen ja imukuppisynnytyksen

Magnesiumsulfaatti keskosen neuroprotektiossa

Useissa satunnaistetuissa tutkimuksissa on osoitettu, että ennen lapsen syntymää äidille annettu magnesiumsulfaatti pienentää merkitsevästi ennenaikaisen vastasyntyneen aivovaurion riskiä (CP-vamma). Tutkimuksissa on käytetty erilaisia annoksia. Toistaiseksi ei ole selvää, millainen annostelu olisi optimaalinen. (Doyle ym. Cochrane-katsaus). Yleensä tavoitteena on 12 tunnin infuusion kesto.

A. Potilaan valintakriteerit

  1. Raskauden kesto ≤ 31+6 viikkoa
  2. Spontaanisti käynnistynyt (vedenmeno tai ilman vedenmenoa) tai käynnistetty ennenaikainen synnytys ja synnytyksen on arvioitu tapahtuvan < 12 tuntia tutkimushetkestä
  3. Suunniteltu elektiivinen sektio ≤ 31+6 viikkoa äidin tai sikiön indikaatiolla
  4. Muu päivystyssektio, jolloin ei tarvetta päästä leikkaussaliin 2 tunnin sisällä

B. Kontraindikaatiot

  1. Sikiön letaali anomalia
  2. Äidin myastenia gravis ja muut neoromuskulaariset taudit; munuaisten vajaatoiminta (virtsanerityksen tulee olla yli 30 ml/h hoitoon ryhdyttäessä)
  3. Tarve välittömään tai kiirelliseen synnytykseen äidin tai sikiön indikaatiolla (< 2 tuntia).

C. Hoidon toteutus

  1. MgS04 5 g iv aloitusannos (2 ampullia) 30 min. aikana, jonka jälkeen ylläpitoannos 1 g/tunti. Infuusio lopetetaan synnytyksen ponnistusvaiheessa. Laimenusohjeet kts. linkki.
  2. Jos alatiesynnytys on käynnissä ja ilmenee tarve sektioon, sektiopäätöksen yhteydessä lopetetaan MgS04 infuusio 30 min. ennen sektiota.
  3. Elektiiviseen sektioon menevillä Mg lopetetaan 30 minuuttia ennen sektiota.
  4. Kokonaistilanteen ja seurantatarpeen perusteella hoito joko 4a:lla tai synnytyssalissa (yksinomaan magnesiuminfuusion takia synnytyssaliseurantaa ei tarvita).
  5. Aloitusannoksen jälkeen seurataan CTG-käyrää 30–60 minuuttia. Mikäli CTG on hyvä, jatkoseurantaa infuusion aikana ei tarvita, ellei seurannalle ole muuta indikaatiota.
  6. Aloitusannoksen aikana ja sen jälkeen 2 tunnin välein mitataan verenpaine potilaan ollessa valveilla. Nukkuvan potilaan verenpainetta ei tarvitse mitata.
  7. Seurataan 2 tunnin välein hengitystiheyttä, jonka tulee olla yli 12/min.