Tays / raskaus ja synnytys
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

HIV-positiivisen naisen raskauden seuranta, synnytyksen ja vastasyntyneen hoito Taysissa

Äitiysneuvolassa kaikille raskaana oleville tarjotaan mahdollisuutta HIV-testiin alkuraskaudessa. HIV-positiivisuus saatetaan siten todeta raskauden aikana tai äiti voi sairastua HIV-infektioon raskauden aikana. Ilman äidin lääkehoitoa sikiön HIV-tartunnan riski on korkea (15–40 %). Tartuntariski on suurin synnytyksessä ja loppuraskaudessa ja korreloi äidin virusmäärään synnytyshetkellä. Äidin optimaalisella antiviraalisella lääkityksellä sikiön ja lapsen tartunnan riski laskee <1 %. Suurimmalla osalla raskaana olevista HIV-positiivisista äideistä infektio on ollut tiedossa ja hoidossa jo ennen raskautta ja raskaudet ovat suunniteltuja.

Infektiolääkäri

Infektiolääkäri vastaa äidin HIV-infektion hoidosta ja virusmäärien seurannasta ennen raskautta, raskauden aikana ja raskauden jälkeen. Nykyään HIV-lääkehoito aloitetaan heti, kun diagnoosi tulee tietoon ja potilas on valmis toteuttamaan säännöllistä lääkehoitoa. PSHP-alueen kaikki HIV-potilaat käyvät Tays keskussairaalan infektiopoliklinikalla säännöllisesti seurannassa, tyypillisesti 6 kk välein. Lääkehoitonsa hyvin toteuttavilla HI-viruskopiomäärä (HIVNh) pysyy seurannassa yleensä mittaamattomissa (<20 kopiota/ml), jolloin potilas ei ole seksiteitse tartuttava ja raskaus voi alkaa luonnonmukaisesti.

Infektiopoliklinikalla lastenhankintatoiveista ja -suunnitelmista kysytään aktiivisesti ja lääkehoito pyritään optimoimaan jo ennen raskautta siten, että mahdollisen raskauden takia ei tarvitsisi tehdä merkittäviä lääkemuutoksia. Suurin osa käytössä olevista HIV-lääkkeistä on käyttökelpoisia myös raskauden aikana ja lääkitystä jatketaan keskeytyksettä läpi raskauden ja sen jälkeen. Raskautta suunnittelevalle naiselle suositellaan aloitettavaksi myös foolihappolisä 1 mg päivässä, koska jotkut HIV-lääkkeistä vaikuttavat foolihappoaineenvaihduntaan. Raskauden ajaksi järjestetään tihennetyt seurantakäynnit infektiopoliklinikalle, jossa tarvittaessa tehdään lääkekohtaisia annosmuutoksia ja seurataan viruskopiomäärää. Kolmannella trimesterillä HIVNh mitataan kuukausittain, tavoitteena on mittaamattomissa oleva HIVNh ennen synnytystä. Erityisen tärkeää on kontrolloida virusmäärä raskausviikoilla (34–) 36 synnytystavan suunnittelemiseksi (kts. jäljempänä).  

Jos HIV-positiivisuus todetaan raskauden aikana, tilanne arvioidaan infektiopoliklinikalla kiireellisesti tai tarvittaessa päivystyksellisesti. Neuvolassa HIV-positiivisuus yleensä tulee ilmi ensikäynnillä alkuraskaudessa otetusta verikokeesta. Äiti ohjataan kiireellisellä lähetteellä infektiopoliklinikalle. Äitiysneuvolan terveydenhoitajan lähete riittää, mutta yhteydenotto puhelimitse infektiolääkäriin on suositeltavaa. Infektiopoliklinikalla arvioidaan HIV-infektion vaihe (CD4 auttajasolut, HIVNh) ja mahdolliset liitännäissairaudet. Kolmen lääkkeen yhdistelmähoito pyritään aloittamaan heti kun mahdollista. Jos raskauspahoinvointi estää lääkityksen aloituksen, voidaan sitä lykätä toiselle trimesterille edellyttäen, että auttajasolut eivät ole merkittävästi alentuneet. Äidille järjestetään aluksi käyntejä infektiopoliklinikalle tiheästi, noin kahden viikon välein, jolloin käsitellään HIV-infektion tartuntatapoja, taudin kulkua ja lääkehoidon periaatteita, sen hyötyjä ja haittoja. Infektiopoliklinikalla seurataan loppuraskauden ajan äidin kliinistä vointia ja HIV-lääkitykseen liittyviä lääketurvakokeita 2-4 viikon välein sekä HIV-kopiomäärää kuukausittain, kunnes se on mittaamattomissa (<20-50 kopiota/ml) ja senkin jälkeen kuukauden välein raskauden loppuun asti.

Jos äiti ei ole osallistunut alkuraskauden seulontatutkimukseen tai syntyy epäily tartunnasta seulontatutkimuksen jälkeen, tutkitaan HIVAgAb (4814) pikaisesti tai synnytyksen ollessa käynnissä päivystyksellisesti ja konsultoidaan infektiolääkäriä (kts. jäljempänä).

Lisätietoa HIV infektiosta löytyy osoitteessa www.arvosta.fi  tai https://www.terveyskyla.fi/infektiotalo/infektiotaudit/hiv

Obstetrikko

Raskauden seuranta tapahtuu äitiyspoliklinikalla. Tavallisimmin toteutetaan 3-4 kontrollikäyntiä (alkuraskaus, rvk 20 rakenneultraääni, rvk 28-30 sekä rvk 36-37). Äidin raskautta seurataan myös tavanomaiseen tapaan äitiysneuvolassa. Raskauden aikana kiinnitetään huomio mahdollisiin genitaalialueen infektioihin. Tutkitaan mahdollinen klamydian tai tippurin esiintyminen, samoin todetaan ja hoidetaan mahdollinen bakteerivaginoosi ja oireinen hiivakolpiitti. Sokerirasitus suositellaan tehtäväksi kaikille äideille raskausviikoilla 24–28, sillä antiviraalinen lääkitys saattaa heikentää glukoosinsietoa. Kohdunsuun tutkiminen ja sikiön ultraäänitutkimukset tapahtuvat yleisten periaatteiden mukaisesti. Ultraäänitutkimuksessa pitää kuitenkin kiinnittää huomio mahdolliseen sikiön kasvunhidastumaan tai viitteisiin sikiön kroonisesta infektiosta. Odotettavissa ei ole poikkeava raskauden kulku, vaikkakin ennenaikainen synnytys saattaa olla normaalia yleisempää.

HIV-positiivisuus todetaan alkuraskauden aikana

Jos HIV-positiivisuus tulee esiin alkuraskauden seulontatutkimuksesta, äiti ohjataan kiireellisellä lähetteellä infektiopoliklinikalle (äitiysneuvolan terveydenhoitajan lähete riittää, mutta yhteydenotto puhelimitse infektiolääkäriin on suositeltavaa). Samalla tehdään lähete äitiyspoliklinikalle. Äidille järjestetään pikaisesti aika infektiopoliklinikalle, jossa tehdään alkuarvio, aloitetaan HIV-lääkitys ja järjestetään laboratorio- ja kliininen seuranta (kts. edellä). Mahdollisuuksien mukaan pyritään saamaan käynti äitiyspoliklinikan erikoislääkärille samalle päivälle tai lähiaikoihin, jotta raskauden tilanne ja raskauden jatkoseurannan periaatteet hahmottuvat mahdollisimman hyvin.

"Yllätys-HIV" tai vahva epäily synnyttäjän / loppuraskauden HIV-infektiosta

Jos äiti ei ole osallistunut alkuraskauden seulontatutkimukseen tai syntyy epäily tartunnasta seulontatutkimuksen jälkeen, tutki HIVAgAb (4814). Jos synnytys on käynnissä, näyte analysoidaan päivystyksenä, jolloin vastaus saadaan noin tunnissa. Laboratoriota on informoitava pikamääritystarpeesta (päivystystutkimuksesta tulee soittaa laboratorioon, puhelin 76539). Vahvan epäilyn yhteydessä synnyttäjälle aloitetaan tsidovudiini- infuusio (Retrovir ®) 2 mg/kg tunnin ajan, minkä jälkeen 1 mg/kg/t napanuoran katkaisuun asti. Lisäksi annetaan kerta-annos nevirapiinia 200 mg (Viramune ®) jo ennen HIV-vastauksen saapumista. Nämä lääkkeet läpäisevät myös istukan. Mahdollisesta "turhasta" lääkkeen annosta ei ole vaaraa äidille eikä syntyvälle lapselle. Lääkkeet saa Taysin päivystysvarastosta.

Synnytystapa

HI-virusmäärä (4759 P -HIV1Nh) suositellaan tutkittavaksi raskausviikolla 34-36 synnytystavan määrittämiseksi. Yleensä tämä on ohjelmoitu infektiopoliklinikalta.

HI-virusmäärä < 200 kopiota / ml ⇒synnytys obstetrisin perustein.​​

  • Tsidovudiini-infuusiota ei rutiininomaisesti tarvita, kun raskauden kesto > 37 raskausviikkoa

  • ​Samanaikainen HCV-infektio ei vaikuta synnytystapaan

  • Kalvojen puhkaisu (sikiöön koskematta) on sallittu, mikäli se synnytyksen edistämiseksi on tarpeen.

  • Ei rutiininomaista episiotomiaa,scalp-elektrodin käyttöä tai mikroverinäytteen ottoa. Tästä periaatteesta voidaan poiketa, mikäli joku näistä arvioidaan synnytyksen hoidon kannalta välttämättömäksi.

  • Matala imukuppi on sallittu.

HI-virusmäärä > 200 kopiota / ml ⇒ synnytystapa on elektiivinen sektio 38+ raskausviikkoa.

  • Tartunnan ehkäisemiseksi aloitetaan tsidovuliini-infuusio kolme tuntia ennen sektiota (Retrovir®) 2 mg/kg tunnin ajan, minkä jälkeen 1 mg/kg/tunti napanuoran katkaisuus asti

  • Lisäksi kerta-annoksena 200 mg nevirapiinia (Viramune ®) ennen sektiota.

  • Antiviraalisen lääkityksen anto ei saa viivästyttää tarpeellisen hätä- tai kiireellisen sektion aloitusta

  • Em. lääkitys annetaan myös tilanteessa, missä sektiosta on perustelua luopua esim. erittäin nopeasti etenevän synnytyksen vuoksi.

  • Metyyliergometriinin (Methergin) metabolia saattaa estyä antiretroviraalisen lääkityksen vuoksi, joten sitä ei tule käyttää atonian hoidossa.​

Erityistilanteet ja synnytyksen käynnistys

  • P​erätila: mikäli äidin virusmäärä on mittaamattoman matala (< 50 kopiota/ml), ulkokäännökseen liittyvä tartunnan riski on hyvin pieni. Myös perätilan alatiesynnytystä voidaan harkita, mikäli obstetriset edellytykset siihen ovat hyvät.

  • Lapsivesipunktio voidaan suorittaa, kun virusmäärä on < 50 kopiota/ml, jos se on obstetrisin indikaatioin perusteltu. Istukan läpi pistämistä tulee välttää. Istukkanäytteen ottoa ei suositella.

  • Synnytyksen käynnistyminen tai lapsiveden meno < 37 raskausviikkoa (HIVNh<200): synnytystapa ja -ajankohta päätetään obstetrisin indikaatioin. Tsidovudiini aloitetaan synnytyksen käynnistyessä, sillä tartuntariski on suurempi kuin täysiaikaisessa synnytyksessä. Tsidovudiini-infuusio (Retrovir ®): 2 mg/kg tunnin ajan, minkä jälkeen 1 mg/kg/tunnissa napanuoran katkaisuun asti.

  • Synnytyksen käynnistäminen voidaan aloittaa joko balongilla tai misoprostolilla, mikäli sikiökalvot ovat ehjät. Kalvojen puhkaisu (sikiöön koskematta) on sallittu synnytyksen käynnistämiseksi

Synnytyksen aikana henkilökunta noudattaa tavanomaisia varotoimia, kuten muissakin synnytyksissä.

Synnytyksen jälkeinen hoito

  • Syntymän jälkeen lapsi pestään huolelliseti puhtaaksi äidin verestä ennen K-vitamiinin pistämistä lihakseen

  • Länsimaisissa olosuhteissa imetystä ei suositella siihen liittyvän pienen tartuntariskin takia. Äidin kanssa keskustellaan asiasta jo raskauden aikana. Imetyksen estoon käytetään dopamiini-antagonistia (Cabaser®).

  • Mikäli äiti informaatiosta huolimatta päättää imettää, suositellaan lastenlääkärin kannanottoa lapsen HIV- lääkityksestä sekä virusmäärän kontrolloimiseksi kuukausittain.

  • Äidin jälkitarkastus ja mahdollinen jatkoehkäisyn järjestäminen normaalisti neuvolan kautta.

Ohje tsidovudiini-infuusiosta

  • Lääkkeen saa Taysin päivystysvarastosta. Jos tarve on tiedossa ennen synnytystä, ilmoitetaan siitä apteekkiin jo raskauden aikana.

  • Retrovir® on pakattu 5 ampullin pakkauksiin 10 mg/ml, a 20 ml. Tarvittava annos lisätään ja sekoitetaan 5 % glukoosiliuokseen siten, että laskimoon annettavan tsidovudiinin pitoisuus on 2 mg/ml. Eli yksi ampulli (200mg) liuotetaan 100 ml glukoosiliuosta ja tiputetaan painokilojen mukainen määrä ensimmäisen tunnin kuluessa (esim. 70kg painavalle 70ml/h eli 2mg/kg/ ensimmäinen tunti). Seuraavien tuntien aikana infusoidaan 1 mg/kg tsidovudiinia tunnissa eli puolitetaan tiputusnopeus.

Hyviä ohjeita löytyy osoitteesta www.arvosta.fi (http://arvosta.fi/gynekologinen-seuranta-ja-raskaus/raskaus-ja-synnytys), www.terveyskylä.fi tai https://www.terveyskyla.fi/naistalo Ammattilaisten osio, NaiS Haikara - Synnytysopin opas

Pediatri 

Pediatri vastaa lapsen seurannasta ja HIV-lääkityksestä. Infektiolääkärin tehtävä on informoida pediatria HIV-positiivisen äidin raskaudesta ja sopia äidille loppuraskauteen yksi käynti joko pediatrin luona tai yhteisvastaanotto infektiopoliklinikkakäynnin yhteyteen. Lapsen viruslääkehoito ja seuranta suunnitellaan ennen syntymää äidin tilanteeseen ja historiaan perustuen. Useimmiten riittää monoterapia tsidovudiinilla 4 viikon ajan. Jos äidin viruskopiomäärä on mitattavissa ennen synnytystä tai hänen infektiotaan ei ole hoidettu lainkaan (yllätys-HIV), on se huomioitava lapsen hoidossa. Näissä tilanteissa konsultoidaan aina lasten infektiolääkäriä. HIV-positiivisen äidin lapsi käy neuvolassa ja saa siellä tavanomaiset rokotusohjelmaan kuuluvat rokotukset. HIV-positiivisen äidin lapsille suositellaan myös HBV-rokotusta.

Lasten tutkimus- ja hoito-ohjeet on kuvattu tarkemmin Terveysportin vastasyntyneitten tehohoito oppaassa. (vastasyntyneitten akuuttihoito/ infektiot/HIV https://www.terveysportti.fi/dtk/aho/koti).