Tays / raskaus ja synnytys
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Pre-eklampsia ja raskaushypertensio

Pre-eklampsiassa vallitsee yleinen vasospasmi (pienten verisuonten supistustila) ja hyytymisjärjestelmän aktivoituminen. Tämän takia kudosten verenkierto on heikentynyt, ja potilaalla saattaa olla riittämättömästä verenkierrosta johtuvia oireita eri elinten taholta (istukka, maksa, munuaiset, keskushermosto).

Diagnostisina kriteereinä ovat tuore, raskauden aikana alkanut hypertensio (yleensä >140/90) sekä proteinuria. Vaikka proteinuriaa ei olisi, pre-eklampsia voidaan diagnosoida, jos hypertensioon liittyy munuaisten tai maksan toiminnan häiriö, neurologisia oireita, hemolyysi, trombosytopenia tai istukan vajaatoimintaPre-eklampsia voidaan jakaa varhaiseen (ilmeneminen < 34 rvk) tai myöhäiseen (ilmeneminen ≥ 34 rvk). Hypertensio on vaikea-asteinen, jos verenpaine on > 160/110

Pre-eklampsian ehkäisy; arteria uterinan doppler

Pieniannoksinen ASA 100mg kerran päivässä aloitetaan jo neuvolassa rvk 12 tuntumassa ja jatketaan rvk 36 asti seuraaville potilasryhmille:

  • Aikaisemmassa raskaudessa merkittävä pre-eklampsia tai sikiön kasvunhidastuma   
  • Krooninen hypertensio
  • Ykkös- tai kakkostyypin diabetes
  • Krooninen munuaissairaus
  • Kaksi tai useampia seuraavista riskitekijöistä
    • Ensimmäinen raskaus
    • Edellisestä raskaudesta kulunut yli 10 vuotta
    • Ikä ≥ 40 vuotta
    • BMI ≥ 35
    • Omalla äidillä tai sisarilla on ollut pre-eklampsia

Arteria uterinan virtaustutkimukset (yksin tai yhdessä biokemiallisten markereiden kanssa) saattavat paljastaa potilaita, joilla on suurentunut riski pre-eklampsiaan tai sikiön kasvun hidastumaan. Käytännössä tämän tutkimuksen soveltamisalue jää vähäiseksi, kun riskiryhmille aloitetaan suoraan ASA-profylaksi.

Miten ja mistä mitataan?

  • Arteria uterina muodostaa kaaren arteria ovarican kanssa ja lähettää arcuata-valtimoita myometriumiin. Virtaus saadaan parhaiten esiin cervico-corporeaaliselta rajalta kohdasta, jossa arteria uterina ristitsee arteria iliaca externan kanssa (abdominaalinen tai vaginaalinen lähestyminen). Skaala 0-100 cm / sek.

Missä raskauden vaiheessa?

  • Raskausviikolla 12–14 käytetään ennustamaan pre-eklampsian ja IUGR riskiä. Myöhemminkin kertoo kohdun verenkierrosta, mutta kliininen merkitys on tällöin epävarma.
  • Resistenssi-indeksi laskee jyrkästi raskauden edetessä. Ri keskiarvo (95 persentiilin raja) on h 12 0.68 (0.88) ja h 14 0.64 (0.84).vastaavien keskiarvojen ollessa 0.68 ja 0.64. Resistenssi-indeksiä merkittävämpi löydös on mahdollisen prediastolisen kuopan, ”notch”, olemassaolo. Ollakseen merkittävä eli 2. astetta, kuopan pohjan virtauksen tulee olla matalampi kuin loppudiastolisen virtauksen. Molemminpuolinen notch (tai korkea ri) ennustaa pre-eklampsiaa tai IUGR:ää.

Jatkohoito

Jos odottavalla äidillä on molemminpuolinen notch, voidaan ohjelmoida asetosalisyylihappo 100 mg päivässä.

Lähettämiskriteerit sairaalaan (ks raskaus-hoitoketju)

1.Tuore raskaushypertensio tai pre-eklampsia

  • Lepo-RR yli 140/90 toistuvasti tai kerran yli 160/100.
  • Toistuvasti peräkkäisissä mittauksissa havaittu diastolisen paineen nousu yli 15 mmHg tai systolisen paineen nousu yli 30 mmHg lähtöarvoista (istuen 15 min levon jälkeen) yhdistettynä muihin oireisiin tai löydöksiin.
  • Proteinuria: U-prot  toistuvasti + tai kerran ++ ja virtsatieinfektio poissuljettu.

Kiireellinen tai päivystyslähete, jos

  • Verenpaineen nousun yhteydessä voimakas proteinuria (U-prot ++)
  • Verenpaine on kohonnut äkillisesti ja voimakkaasti (>160/100)
  • Verenpaineen nousun lisäksi potilaalla on subjektiivisia oireita (esimerkiksi ylävatsakipu, pahoinvointi, päänsärky, näköhäiriöt) tai herää epäily sikiön voinnin heikentymisestä

2. Krooninen hypertensio

  • Aloitetaan ASA 100 mg x1 rvk 12–36. Lähete rvk 15 neuvolalääkärin vastaanoton yhteydessä, kutsumisajankohta äitiyspoliklinikalle riippuu verenpainetaudin vaikeusasteesta ja aiemmasta raskaushistoriasta.

Pre-eklampsian ja hypertension polikliininen seuranta

Pre-eklampsia tai raskaushypertensio

Tuoreet, oireiset tai vaikea-asteiset hypertensiotapaukset on pääsääntöisesti syytä ohjata osastoseurantaan. Osastoseuranta on samoin paikallaan, jos sikiön vointi ei ole optimaalinen.

Poliklinikalla suoritetaan potilaan ja sikiön riittävä tutkiminen. Jos joku asia jää puutteellisesti selvitetyksi, mainitaan se erikseen ja ohjelmoidaan selvitettäväksi osastolla. Yleensä lääkityspäätöksiä tai muitakaan tulevan hoidon linjauksia ei ole syytä tehdä poliklinikalla. Osastoseuranta yleensä paljastaa paremmin, minkälaisesta taudista on kyse ja minkälainen hoito kannattaa ohjelmoida.

Peruslaboratoriokokeina tutkitaan yleensä ,verenkuva ja trombosyytit, uraatti ja ALAT sekä virtsan albumiini/kreatiniinisuhde. Muita laboratorionäytteitä otetaan vain tarvittaessa erikseen perustellusti.

Sikiön polikliiniseen tutkimiseen kuuluvat lepo-CTG, lapsivedenmäärän arvio, sikiön mitat ja painoarvio, sikiön liikkeiden arvio sekä napavaltimon ja ACM:n dopplertutkimus. Jos nämä dopplertulokset ovat normaalit, ei yleensä tarvita muita dopplertutkimuksia. Jos virtaukset ovat poikkeavat, tutkitaan myös ductus venosus, napalaskimo ja aortan istmus. Tulokset kirjataan myös iPanan ultraääniosioon.

Jos äidin subjektiivinen vointi on hyvä, proteinuriaa ei ole tai sitä on vain häivähdys, verenpainetaso on hyväksyttävissä (yleensä diastolinen alle 100 eikä kohoaminen ole ollut äkillistä) ja sikiön vointi on hyvä (napa-arterian doppler normaali eikä muita merkkejä huonovointisuudesta), potilas voidaan kotiuttaa. Tilanteen mukaan kontrolli yleensä sovitaan yhden viikon päähän. Välille ohjataan neuvolaseuranta ja/tai RR-kotiseuranta. Neuvolaa kehotetaan lähettämään potilas aikaisemmin, jos tilanne olennaisesti muuttuu poliklinikkakäynnillä vallinneesta tilanteesta.

Osastolta saatetaan ohjata polikliiniseen seurantaan lievä pre-eklampsia, jos tauti näyttää stabiloituneen. Tällöinkin potilaan kotiutuessa poliklinikalta on syytä tehdä neuvolaa varten hyvä tilanneselvitys sekä ohjeet siitä, millaisessa tilanteessa on syytä lähettää potilas sovittua aikaisemmin sairaalaan.

Joskus polikliinisessa seurannassa on kasvuretardoitunut sikiö, jonka napavaltimossa on kohonnut virtausvastus. Tällaisessa tapauksessa seurantaväli ei pääsääntöisesti saisi ylittää yhtä viikkoa.

Krooninen hypertensio

Raskauden seuranta toteutuu äitiysneuvolan ja äitiyspoliklinikan (tai HUAT) yhteistyönä. ASA-profylaksi aloitetaan neuvolassa. Tavalliset erikoissairaanhoidon arvioajankohdat ovat rvk 12-15 (lähtötilanteen kartoitus, mahdolliset lääkitysmuutokset, jatkoseurannan hahmottaminen), rvk 26-28 (istukan toiminta ja sikiön kasvu) sekä rvk 35-38 (synnytyksen suunnittelu).

Hypertension vaikeusasteen ja kliinisen tilanteen mukaan seurantaa voidaan modifioida.

Mikäli verenpainetaso selvästi kohoaa vallinneesta tasosta tai ilmaantuu proteinuriaa, tehdään lähete sairaalaan. Mikäli kehittyy liitännäinen pre-eklampsia, hoidossa toimitaan pre-eklampsian ohjeiden mukaisesti.

Pre-eklampsian hoidon periaatteita

Voimakkaita ärsykkeitä ja potilaan rasittumista tulee välttää. Siksi potilaan tulee levätä, ja hänet pyritään sijoittamaan rauhalliseen, hämärään huoneeseen.

  • Antihypertensiivinen lääkitys toteutetaan erityisesti äidin elimistön suojaamiseksi, mutta on myös viitteitä siitä, että verenpainetason pitäminen maltillisena voi ehkäistä pre-eklampsian vaikeutumista On kuitenkin huomattava, että joskus istukkaperfuusio saattaa heikentyä verenpaineen laskemisen myötä.
    • Ks alempana lääkehoidon ohjeet
    • Suun kautta otettavan verenpainelääkityksen aloittamista on yleensä harkittava, mikäli verenpaine on pysyvästi > 140/90 ja synnytys ei ole odotettavissa muutaman päivän kuluessa. Verenpaineen tavoitetaso on < 135/85.
    • Lääkityksen aloitus yleensä osastolta käsin. Aloitus pienin annoksin. Lääkitys äidin ja sikiön vasteita seuraten. Nopea painetason lasku ei ole yleensä toivottavaa.
    • Hyvin korkea verenpaine (> 160/110) vaatii välittömän lääkehoidon  (ks erillinen ohje)

  • Antikonvulsanttihoito
    • kouristuskohtauksessa
    • Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa tai synnytyksen yhteydessä hypertension ollessa vaikea-asteinen (>160/110).  Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit.
    • Lääkityksen ohjeet ja magnesiumsulfaatin annostelu ks alempana eklampsian hoito

  • Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi

  • Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat 23 – 35 eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu.

Antikonvulsantit

  • kouristuskohtauksessa
  • Profylaktisesti vaikeaoireisessa taudissa tai synnytyksen yhteydessä hypertension ollessa vaikea-asteinen (RR > 160/110). Kouristusalttiutta ennakoi, jos potilaalla on ylävatsakipua, närästystä, pahoinvointia, päänsärkyä, huonoa oloa, hengenahdistusta, voimakkaasti lisääntyneet turvotukset tai vilkkaat refleksit.
  • Kouristuslääkkeenä iv. magnesiumsulfaatti on suositeltavin. Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti. Samoin diatsepaami tai oksatsepaami per os harkinnan mukaan, mikäli potilaalla on psyykkistä levottomuutta tai unen tarvetta.

Kortikoidiprofylaksia sikiön keuhkojen kypsyttämiseksi

  • Toteutetaan, mikäli raskausviikot ovat 23 – 35 eikä äidin tai sikiön voinnin perusteella välitön synnyttäminen ole indisoitu.

Pre-eklampsiapotilaan seuranta osastolla

  • verenpaineen seuranta x 3/vrk
  • vuorokauden virtsamäärä päivittäin (vaikea pre-eklampsia) tai harkinnan mukaan (lievä pre-eklampsia)
  • vuorokauden proteinuria TAI virtsan albumiini/kreatiniini -suhde vähintään 1 – 2 kertaa / viikko
  • turvotukset päivittäin
  • paino vähintään 1 – 2 kertaa viikossa
  • yleisvoinnin ja subjektiivisten oireiden tiedustelu päivittäin
  • refleksit subjektiivisen voinnin heikentyessä
  • CTG x 1 (kliinisen tilanteen mukaan tarvittaessa useammin)

U-AlbKrea-arvosta saadaan dU-Prot kertomalla se luvulla 16.7

U-AlbKrea g/mol dU-Prot mg
3 50
6 100
12 200
18 300
24 400
30 500
36 600
42 700
48 800
54 900
60 1000
90 1500
120 2000
150 2500
180 3000
210 3500
240 4000
270 4500
300 5000
330 5500
360 6000
390 6500
420 7000
450 7500
480 8000
510 8500
540 9000
570 9500
600 10000

Laboratorioseuranta (pyrkimys perusteltuihin yksittäisiin laboratoriotutkimuksiin, ei ”pakettitutkimuksia”):

  • Verenkuva + trombosyytit x 2 / vk
  • P-Uraatti x 1 / vk
  • P-ALAT x1, sitten harkinnan mukaan
  • P-Kreatiniini ja urea vaikeassa taudinkuvassa x 1, sitten harkinnan mukaan
  • P-LD (laktaattidehydrogenaasi) harkinnan mukaan
  • S-Prot tai S-Alb harkinnan mukaan
  • P-AT III aktiivisuus harkinnan mukaan
  • P-Magnesium harkinnan mukaan magnesium-infuusion aikana
  • APTT ja INR harkinnan mukaan

Hengenahdistuksen, yskän tai hengityksen raskauden ilmaantuessa keuhkojen kuuntelu ja harkinnan mukaan thorax-röntgen.

Kun vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavalle potilaalle tehdään sektio tai synnytys käynnistetään, pitää olla tiedossa tuore (ainakin alle vuorokausi) vastaus verenkuvasta ja trombosyyttitasosta sekä INR.

Lääkitys verenpaineen alentamiseksi

Suun kautta otettava pitkäaikainen lääkitys

Käyttökelpoisia lääkkeitä ovat mm. labetaloli (100 – 200 mg x 2 – 3) sekä harkinnan mukaan muut beetasalpaajat. Tarvittaessa hoitoon voidaan liittää nifedipiini ( 10 mg x 1 – 4) tai nifedipiinin depotlääke 20mg x 1-2 tai 30mg x 1.

Labetaloli-infuusio (Albetol)

Labetaloli on yhdistetty alfa- ja beetasalpaaja, joka tehokkaasti pienentää verisuoniston perifeeristä vastusta ja siten alentaa verenpainetta. Parenteraalinen labetaloli on käyttökelpoinen lääke synnyttäjän kriittisen korkean verenpaineen alentamisessa (diastolinen paine yli 115, systolinen paine yli 180 tai potilaalla hypertensioon liittyviä oireita). Toisaalta lääkkeellä voi olla joitakin beetasalpaajien haittavaikutuksia äitiin, sikiöön ja vastasyntyneeseen. Tämän vuoksi lääkettä pitää käyttää varoen, jos sikiöllä on vaikea kasvuretardaatio ja/tai asfyksian uhka.

Kontraindikaatiot: astma ja sydämen johtumishäiriöt

Annostus 1-2 mg/ min

  • ampullit 5 ml (10 mg/ml) = 50 mg/ampulli
  • 2 x 50 mg labetalolia (2 ampullia) / 100 ml NaCl (= 1 mg/ml)
  • infuusionopeus 50 – 100 ml / h
  • infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmHg

Hydralatsiinin (Nepresol) käyttö

Hydralatsiini on suoneen annosteltava pitkävaikutteinen tehokas verenpaineen laskija. Vaikutus kohdistuu verisuoniston perifeeriseen vastukseen.

Kontraindikaatiot: aktiivinen kollageenitauti, koronaaritauti

Sivuvaikutukset: päänsärky, ihon punotus, takykardia

  • Annostus: ampulli sisältää 50 mg Nepresolia.
  • 5 – (10 mg) iv-boluksina 20 minuutin välein tai
  • infuusio 50 mg Nepresol / 500 ml Ringer
  • aloitusannos 15 ml/h; tarvittaessa annosta nostetaan 15 – 30 minuutin välein ad 90 ml / h
  • injektiot tai infuusio keskeytetään, kun saavutetaan diastolisen paineen taso 95 mmHg.
  • Huom. Lääke on pitkävaikutteinen. Vältettävä kerralla annosteltavia suuria lääkemääriä.

Nifedipiini

10 mg tabletti niellään kokonaisena, ei pureskella (jotta verenpaine ei laskisi liian nopeasti).

Nitroglyseriini

Nitroglyseriini on voimakas vasodilaattori, joka laskee verenpainetta ja samalla vähentää voimakkaasti sydämeen palaavan veren määrää. Nitroglyseriiniä voidaan käyttää erityisesti sellaisissa hypertensiivisissä kriisitilanteissa, joissa on samalla olemassa oleva tai uhkaava keuhkoödema.

Sivuvaikutukset: Verenpaineen liiallinen lasku, sydämen tykytys, päänsärky

Annostus:

  • Nitro ampulli 5 mg/ml, 2 ml, eli 10 mg/ampulli
  • 20 mg nitroglyseriiniä (2 ampullia, 4 millilitraa) sekoitetaan 100 ml NaCl
  • Infuusio 3 - 30 ml/h (10 – 100 mikrogrammaa minuutissa)

Eklampsian hoito 

  • potilas vasempaan kylkiasentoon
  • happimaski
  • ensisijainen läääkehoito: Magnesiumsulfaatti iv
  • jos ei iv-reittiä helposti saatavilla, niin diatsepaami 10 mg (Stesolid®) per rectum
  • potilaan ja tilanteen rauhoittaminen
  • sikiön voinnin seuranta
  • verenpaineen kontrollointi ja hoito

Kutsu paikalle gynekologi (p. 64645), anestesialääkäri (p. 64689) sekä anestesiahoitaja (p.65438). MET-ryhmä voidaan kutsua paikalle tarvittaessa ja AINA kun tilanne tapahtuu muualla kuin synnytyssalissa.

  • Yleinen löydös eklampsian yhteydessä on sikiön bradykardia 3-5 minuutin ajan, mutta äidin hapetuksen ja yleisvoinnin kohentuessa myös sikiön vointi paranee. Vaikka hätäsektio ei olekaan suositeltava, siihenkin voidaan joutua turvautumaan, jos eklampsia ei näytä laukeavan ja sikiö on pysyvästi bradykardinen.
  • Magnesium on turvallisempi kuin diatsepaami sekä äidille että sikiölle. Se estää tehokkaasti uusiutuvat kouristukset, mitkä eklampsiassa ovat tyypillisiä.
  • Ensiapuluonteisesti voi antaa diatsepaami 10 mg rektaalisesti, jos kouristus jatkuu eikä magnesiuminfuusioon ole mahdollisuuksia.

Magnesiumsulfaatin infuusio-ohje

Alkuannos: 5g (= 2x10 ml = 2x10 mmol) / 100 ml NaCl iv 20 minuutin aikana, tiputusnopeus 300 ml/h. HUOM! Laimennettu infuusio säilyy 12 tuntia.

Ylläpitoannos:  1 – 2 g / h (12,5g eli 50 ml / 500ml NaCl tai G5%, infuusio 50 – 100 ml/h. Jatketaan vähintään vuorokauden ajan.

Tarvittaessa lisäksi: 2,5 g bolus hitaasti iv

Seuranta:

  • patellarefleksit 1h välein, jos häviävät, tarkkaile hengitystä
  • hengitystiheys yli 10/min
  • virtsaneritys yli 30 ml/h

Tavoitepitoisuus 1,6 –  3,3 mmol/l seerumissa

Tarvittaessa vastalääke: Calcium gluconate 1 mg iv hitaasti 4 minuutin aikana

Lomakerekisteristä löydät Magnesium-infuusiota saavan pre-eklampsiapotilaan seurantakaavakkeen.

http://intra.sis.pshp.fi/default.aspx?contentid=5139

Keuhkoödeema

Keuhkoödeeman etiologia pre-eklampsiassa

  • vasemman kammion pettäminen
  • alentunut plasman kolloidiosmoottinen paine
  • keuhkokapillaarien endoteelin vaurio
  • iatrogeeninen ylinesteytys
  • postpartum extravaskulaarisen nesteen mobilisoituminen
  • multiorgan dysfunction

Keuhkoödeeman hoito

  • anestesialääkäri johtaa hoitoa
  • hapen anto
  • puoli-istuva asento
  • furosemidi 20 mg iv, tarvittaessa toistaen 10 mg annoksina
  • morfiini 8 mg iv
  • verenpaineen kontrollointi: hydralatsiini, nitroglyseriini
  • Sikiön voinnin tarkistus ja synnytyksen hoito (jos ei post partum-tilanne). Jatkohoito teho-osastolla.

Oliguria (virtsaneritys alle 30 ml/h 4 tunnin ajan)

Pre-eklampsiapotilaan vähäinen virtsaneritys on kliininen ongelmatilanne, jonka hoitamiseksi saatetaan tarvita sekä anestesiologin että nefrologin asiantuntemusta.

Jos potilas on kliinisesti kuiva ja alinesteytynyt (vähäinen nesteensaanti, runsas verenvuoto tai muut menetykset), voidaan antaa tavallista nopeampi nestetäydennys

  • 500 ml Ringer yhdessä tunnissa (SIC)

Jos virtsaneritys ei lähde käyntiin tai potilaalle kehittyy keuhkoödeeman oireita, annetaan

  • furosemidi 10 mg iv, tarvittaessa toistaen.

Jos potilas ei ole kliinisesti kuiva, voidaan antaa suoraan

  • furosemidi 10 mg iv

Hypertension hoito:

  • hydralatsiini tai nifedipiini

Tarvittaessa nefrologin konsultaatio.

HELLP-oireyhtymä ja trombosytopenia

  • HELLP-oireyhtymä on vaikean pre-eklampsian muoto, johon liittyy trombosyyttitason lasku, maksaentsyymien nousu ja intravaskulaarinen hemolyysi (Tromb < 150 ja laskeva suuntaus, ALAT > 50, LD > 400).
  • Tyypillisiä oireita ovat ylävatsakipu ja hengenahdistus.
  • Lievä HELLP-oireyhtymä saattaa stabiloitua ja parantuakin. Tällöin on aikaa toteuttaa sikiön keuhkojen kypsytys sekä äidin tilanteen stabilointi (lepo, verenpainelääkitys, magnesiuminfuusio).
  • Vaikeassa ja etenevässä HELLP-oireyhtymässä synnytys äidin indikaatioilla on aiheellinen (alatiesynnytys tai sektio). Synnytyksen aikana ja n. 1 vrk sen jälkeen kouristuksilta suojaavaksi lääkkeeksi Mg-infuusio.

Tarvittavat laboratoriotutkimukset:

  • Hema + trombosyytit
  • ALAT
  • LD
  • APTT
  • P-TT (1731) tai INR
  • Fibrinogeeni, FIDD, Antitrombin 3
  • Krea, K, Na
  • Veriryhmä ja vasta-aineseulonta
  • Voimassa oleva punasoluvaraus
  1.  Jos trombosyyttitaso alle 50, varataan synnytykseen / sektioon 8 – 12 luovuttajan trombosyytit (2 – 3 pussia).
  2. Sektio yleisanestesiassa, trombosyyttisiirto, jos Tromb < 50 tai potilas vuotaa.
  3. Alatiesynnytyksessä trombosyyttisiirto, jos Tromb < 20 tai potilas vuotaa.
  4. Johtopuudutukset ovat kontraindisoituja, jos trombosyyttitaso on alle 100.
  5. Seuranta synnytyksen jälkeen tehostetun valvonnan osastolla.

Pre-eklampsiapotilaan synnytyksen hoidon periaatteet

Alatiesynnytys, jos

  • istukan reservit riittävät
  • kohdunsuu on riittävän kypsä tai kohdunsuun kypsyttelyhoito voidaan toteuttaa onnistuneesti 2-3 päivän aikana
  • äidin vointi on stabiloitunut
  • lisäksi huomioon tulee ottaa sikiön tarjonta, muut obstetriset tekijät, äidin toiveet ym.

Sektioindikaatiot

  • sikiödistress
  • heikko istukan toiminta
  • käynnistymätön tai huonosti etenevä synnytys
  • äidin heikkenevä kliininen tila eikä alatiesynnytys ole nopeasti odotettavissa
  • useampi epäedullinen tekijä yhdessä

Lievä pre-eklampsia ja alatiesynnytys

  • huolehdi sikiön seurannasta
  • varaudu verenpaineen nousuun
  • varaudu äidin voinnin heikkenemiseen
  • epiduraalipuudutus suositeltava
  • parakervikaalipuudutus tarvittaessa harkinnan mukaan

Vaikea pre-eklampsia ja alatiesynnytys

  • Tarkka äidin ja sikiön seuranta. Muista, että pre-eklamptikon kasvuretardoitunut sikiö on akuutin asfyksian suhteen riskipotilas.
  • Verenpaineen seuranta tunnin välein, sekä tarvittaessa voinnin heikentyessä
  • PVK ja trombosyytit oltava tiedossa, samoin potilaan veriryhmä ja vasta-aineseulonta
  • Epiduraalipuudutus suositeltava (pienentää katekoliamiinien ja muiden vasopressoreiden pitoisuutta elimistössä), nesteytys ja puudutus varovasti äidin ja sikiön vasteita seuraten.
  • Epiduraalipuudutuksen riskinä ovat verenpaineen liiallinen laskeminen ja sen myötä istukkaperfuusion heikkeneminen - toisaalta esitäytön yhteydessä nesteensaanti voi olla tilanteeseen nähden liiallista, minkä myötä keuhkoödeman riski kasvaa.
    • Hyvä informaatio anestesialääkärille! Nestetäyttö anestesialääkärin ohjeiden mukaan varovasti, puudutus varovasti ja hitaasti potilaan vasteita seuraten.

Voimakasta ponnistamista ja pitkää ponnistusvaihetta on syytä välttää. Tarvittaessa herkästi "elektiivinen" imukuppi.

Pre-eklampsiapotilaan teho-osastolle ottamisen kriteerit

Tehohoitoon tai tehovalvontaan otettavalla pre-eklamsiapotilaalla tulee olla vaikea pre-eklampsia (yksi tai useampia kriteereitä):

  • RR > 160/110 mmHg
  • proteinuria > 5 g/vrk
  • oliguria, vrk virtsamäärä < 500 ml
  • trombosytopenia (< 100 x 109/l )
  • kouristelut
  • keuhkoödeema
  • maksaentsyymien nousu
  • ylävatsakivut tai keskushermosto-oireet( päänsärky, näköhäiriöt, tajunnan muutokset)

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat hoidetaan joko heräämössä, synnytyssalissa tai tehohoidossa seuraavien kriteereiden mukaisesti:

Varsinaiseen tehohoitoon otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on:

  • kouristeluja
  • tajunnan tason häiriö
  • massiivi vuoto ja DIC
  • keuhkoödeema, joka vaatii CPAP-hoidon
  • sydämen vajaatoiminta
  • maksan ja munuaisten akuutti vajaatoiminta
  • HELLP/HUS

Tehovalvontaan otetaan pre-eklampsiapotilaat, joilla on:

  • hapetushäriö / hengitysvaikeus
  • happisaturaatio < 90% lisähapella istuvassa asennossa
  • verikaasuissa pO2 alle 14 kPa tavallisella happimaskilla
  • spontaanihengittävällä äidillä tai alle 10 kPa huoneilmaa hengittävällä äidillä
  • hengitysfrekvenssi >30
  • vaikeaan pre-eklampsiaan liittyvä selvä uvulaturvotus ja vaara obstruktiosta
  • hoitoresistentti hypertensio
  • potilas tarvitsee i.v.-infuusiona annosteltavia verenpainelääkkeitä ja siten arteriapaineseurannan
  • hoitotavoite alle 160/100 ei toteudu peroraalisilla verenpainelääkkeillä ja magnesiuminfuusiolla
  • pelkkä magnesiuminfuusio ei ole tehovalvontaanottokriteeri
  • nestehoidolle reagoimaton oliguria
  • diureesi < 0,5 ml/kg/h huolimatta adekvaatista nestetäytöstä (salianestesiologi vastaa tästä)
  • kudoshapetuksen häiriö
  • verikaasuissa BE < -3,0 , laktaattipitoisuus kohonnut P-laktaat > 2,8

Tehohoitoon tarjottavista pre-eklampsiapotilaista tulee aina konsultoida tehon lääkäriä, d. 64690. Konsultoidessa potilaasta tulisi mm.tietää: potilaan perussairaudet, pre-eklampsian vaikeusaste, potilaan subjektiiviset oireet, hemodynamiikka ja käytetyt verenpainelääkkeet sekä niiden hoitovaste, diureesi ja potilaan saamat i.v.nesteet, onko magnesiuminfuusio käytössä, verikaasuanalyysin tulos, THX-rtg-löydös. Jos potilas sairastaa vaikeaa pre-eklampsiaa, mutta ei kuulu selvästi varsinaisen tehohoidon piiriin tulee tehovalvonnan sisäänottokriteereiden täyttyä. Tehovalvonnassa potilaalle pyritään järjestämään paikka huoneesta 9, johon saadaan rauhallinen ympäristö.

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastavat potilaat, joilla sisäänottokriteeristö ei täyty menevät synnytyssali- tai heräämöhoidon jälkeen raskaana olevien osastolle, josta tilanteen muuttuessa saa konsultoida MET ryhmää (elvytyspuhelin dect 6491) tai teholääkäriä (dect 64690).

Pre-eklampsiapotilaan hoito synnytyksen jälkeen

Lievää pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä menee synnytysvuodeosastolle 2 – 3 tunnin synnytyssaliseurannan / heräämöseurannan jälkeen.

  • Yleisvoinnin seuranta. Tärkeitä varoittavia oireita ovat mm hengenahdistus, raskas hengitys, ylävatsakipu, voimattomuus. Tällöin herkästi synnytyslääkärin konsultaatio, tarvittaessa verikokeita (mm hema, tromb, ALAT, FIDD) sekä EKG, thorax-röntgen, keuhkojen spiraali-CT (keuhkoembolia?)
  • Voimanponnistuksia on syytä välttää 1-3 vuorokauden ajan
  • Päivittäinen verenpaineseuranta x 2 koko osastolla olon ajan
  • Virtsan proteiinin stiksaus päivittäin x 1
  • Jos runsas proteinuria, ennen kotiutumista vuorokausivirtsan proteiini
  • Harkinnan mukaan ennen kotiutumista hema, trombosyytit, ALAT

Vaikeaa pre-eklampsiaa sairastava synnyttäjä vaatii 1 – 2 vuorokauden ajan tehosteista valvontaa. Riippuen potilaan tilasta ja tarpeista, valvonta tapahtuu teho-osastolla, heräämössä, synnytyssalissa tai vuodeosastolla. Potilas tarvitsee oman hoitajan toteuttamaan tehosteisen valvonnan ja mahdollisen tehosteisen hoidon.

  • Verenpainetta seurataan 30–60 minuutin välein sekä tarvittaessa potilaan oireiden lisääntyessä. Verenpainetta alennetaan tarvittaessa labetaloli-infuusiolla tai – injektioilla (20 mg iv 2 minuutin aikana, tarvittaessa toisto vähintään 10 minuutin välein) tai suun kautta otettavalla tabletilla (labetaloli 100-200 mg, nifedipiini 5-10 mg)
  •  Potilaan hapetusta voidaan tarvittaessa seurata pulssioksimetrilla, verenpainetta ja sykettä myös automaattimittareilla
  • Tarkka nesteseuranta on tärkeä, sillä suurin riski keuhkoödemalle on 1 vrk aikana synnytyksen jälkeen.
  • Virtsanerityksen tulisi olla yli 100 ml tunnissa. Jos näin ei ole, voidaan antaa furosemidia 10 mg iv tarvittaessa toistaen sekä lisätä varovasti nesteytystä.
  • Eklampsiariski on edelleen koholla. Voimanponnistuksia on syytä välttää, mutta toisaalta voinnin mukaan myös potilaan mobilisaatio on hyödyllistä. Magnesiuminfuusiota jatketaan 1-2 vrk ajan 1 g/h eli 50 ml/h.
  • Post partum -kohtuverenvuodon riski on kohonnut kaikilla pre-eklampsiapotilailla, mutta varsinkin, jos potilaalla on trombosytopenia. Atonian ehkäisemiseksi kohdun supistumista pitää seurata aluksi 15–30 minuutin välein ja myöhemmin tunnin välein. Yleensä kevyt hieronta lisää kohdun supistuvuutta. Tarvittaessa voidaan funduksesta painaa ja tarkistaa, ettei kohtuun ole kerääntynyt hyytymiä. Tarvittaessa kohdun supistumista autetaan lääkkeellisesti. Metylergometriini saattaa nostaa verenpainetta, joten sen käyttöä ei suositella. Sen sijaan oksitosiini-infuusiota tai misoprostolia voidaan käyttää.
  • Trombosytopeeniselta tai vaikea-oireiselta synnyttäjältä tulee tarkistaa hema ja trombosyytit aluksi 2-3 x / vrk, myöhemmin harvemmin. Lisäksi harkinnan mukaan Krea, K, Na, ALAT, LD, INR, ATIII, fibrinogeeni, sekä arteria-astrup, EKG, thorax
  • Mikäli trombosyyttitaso on matala ja potilas vuotaa kohdusta tai haavoilta, tulee harkita sekä trombosyyttisiirtoja että vuodon kirurgista tai radiologista (embolisaatio) hoitoa
  • Potilaan lääketieteellisen seurannan ohella aloitetaan vastasyntyneeseen tutustuminen, tämän hoito sekä imetyksen tukitoimet.
  • Potilas tarvitsee myös psyykkistä tukea, rohkaisua ja lähellä oloa sekä synnytyskokemuksen käsittelyä.
  • Ensimmäisen vuorokauden tehosteisen seurannan jälkeen potilas siirtyy yleensä vuodeosastolle. Tällöin hoitoperiaatteet ovat samat kuin lievässäkin pre-eklampsiassa.

Pre-eklampsiapotilas synnytyksen jälkeen avohoitoon

  • Mikäli mahdollista, verenpainelääkitys pyritään lopettamaan tai minimoimaan sinä aikana, kun potilas on sairaalassa.
  • Mikäli potilaalle jää verenpainelääkityksen tarve, konsultoidaan tarvittaessa sisätautilääkäriä lääkityksen periaatteista.
  • Jos verenpaine jää koholle ja/tai esiintyy vielä proteinuriaa, ohjelmoidaan neuvolaseuranta noin viikon välein. Mahdollinen pysyvän lääkityksen tarve tai tarve aloittaa jatkotutkimukset nefrologian poliklinikalla selviää vasta parin kuukauden seurannan jälkeen.
  • Pääsääntöisesti jälkitarkastus on neuvolassa. Vaikean ja dramaattisen/traagisen taudinkuvan kyseessä ollen ohjelmoidaan jälkitarkastus yleensä äitiyspoliklinikalle. Joskus ohjelmoidaan kontrollikäynti äitiyspoliklinikan sisätautilääkärille.