Tays / raskaus ja synnytys
Ohje terveydenhuollon ammattilaisille

Raskauden aikaisen tromboembolian hoidon ja profylaksin periaatteet

1. Tromboembolian hoito
2. Tromboosiprofylaksia
3. AT-III puutos
4. Sektiopotilaan tromboosiprofylaksia
5. Pinnallinen tromboflebiitti raskauden tai puerperiumin aikana

Yleistä

Esiintyvyys: 0.76-1.72/1000 raskautta. Riski nelinkertainen verrattuna väestöön ilman raskautta.
2/3 tromboembolioista ennen synnytystä jakautuneena kolmelle trimesterille. 43–60 % keuhkoembolioista puerperiumissa. Tärkein tekijä äitiyskuolleisuudessa.

Riskitekijät: Raskaus on hyperkoagulaatiotila. Laskimovirtaus hidastuu 50 % alaraajoissa 25–29. raskausviikoista ad 6 vk synnytyksen jälkeen.

Lisäriskin aiheuttavat:

  • Aiempi laskimotukos/embolia
  • Periytyvät hyytymishäiriöt:
    • AT3:n puute
    • Faktori V:n mutaatio
    • Proteiini C:n vajaus
    • Proteiini S:n vajaus
    • Protrombiinigeenin mutaatio
  • Vahva sukuanamneesi
  • Hankitut:
    • Fosfolipidivasta-aineet; Lupus antikoagulantti
    • Ikä yli 35 v, BMI >30, monisynnyttäneisyys, pahat suonikohjut alaraajoissa, tulehduksellinen suolistosairaus, nefroottinen syndrooma, sydänvika.
  • Tilapäiset riskitekijät:
    • Kirurgiset toimenpiteet, hyperemesis, dehydraatio, ovariaalinen hyperstimulatio, vakava infektio, immobilisaatio >4 pv, pre-eklampsia, runsas vuoto, pitkä lentomatka, pitkä synnytys

1. Tromboembolian hoito

Laskimotrombin/keuhkoembolian diagnoosi

  • Kompressiodoppler proksimaalisissa trombooseissa on perustutkimus. Tarvittaessa voidaan tehdä magneettitutkimus vena iliacan trombooseissa
  • Thoraxin embolia-CT
  • D-dimeeri kohoaa raskauden aikana. Spesifisellä menetelmällä tutkittu negatiivinen d-dimeeri poissulkee tromboembolian 1. ja 2. trimesterillä 100 %.
  • EKG:n oikean puolen kuormitus
  • Valtimoveren hypokapnia ja hypoksia

Pienimolekylaarisen hepariinin (LMWH) annos perustuu äidin alkuraskaudenaikaiseen painoon

LMV-hepariini Paino < 50 kg Paino 50–69 kg Paino 70–90 kg Paino > 90 kg
Enoksapariini 40 mg x 2 60 mg x 2 80 mg x 2 100 mg x 2
Daltepariini 5000 yks x 2 6000 yks x 2 8000 yks x 2 10000 yks x 2
Tintsapariini 10000 yks x 1 12 000 yks x 1 14 000 yks x 1 18 000 yks x 1

Jatketaan hoitoannoksella raskauden loppuun.

Laboratorioseurantaa ei välttämättä tarvita. Mikäli halutaan varmistua sopivasta antikoagulaation tasosta tai suunnitellaan synnytyksen aikaista hoitoa, katsotaan P-HepaLMW ennen pistosta. Hoidon aikainen tavoitetaso 0,3 – 0,5.

Pitkäaikainen LMW-hepariinin käyttö voi aiheuttaa trombosytopeniaa. Loppuraskaudessa on tämän vuoksi syytä tarkistaa PVK.

2. Tromboosiprofylaksia

LMWH-profylaksi voidaan aloittaa neuvolassa alla olevien periaatteiden mukaisesti.

  • HUOM. Synnytyssairaalan tulee ehdottomasti tietää synnyttäjälle perusterveydenhuollossa aloitetusta LMWH- profylaksista. Synnyttäjästä tulee tehdä tiedonantolähete äitiyspoliklinikalle, jolloin aloitettu LMWH-profylaksia kirjataan sairauskertomukseen. LMWH-profylaksia kirjataan myös iPana Äitiys -järjestelmään.
  • Tiedonantolähete tehdään myös niistä neuvolaseurantaan jäävistä trombofiliapotilaista, jotka eivät ole sairastaneet laskimotukosta ja joille on tarkoitus aloittaa LMWH synnytyksen jälkeen Taysissa.

A. Korkean riskin potilaat, hoito ja seuranta Tays äitiyspolilklinikka, hoidon aloitus 1. trimesterissä

  • Sairastettuna massiivinen keuhkoembolia tai useampi kuin yksi laskimotromboosi
  • Faktori V mutaatio homozygoottisena tai kombinoitu trombofilia
  • AT III vajaus
    • Korkean riskin potilailla lääkeannos on:
      • Enoksapariini (Klexane) 0,5–1,0 mg/kgx2
      • Daltepariini (Fragmin) 50–100 yks/kg x2
      • Tintsapariini 9000 yksx1
  • Laboratorioseurantaa tarvitaan ainoastaan korkean riskin potilailla, jolloin P-hepaLMW (AntiXa) tavoitetaso on 0.1–0.3 U/ml ennen pistosta. Jos käyttö aloitetaan jo alkuraskaudessa, loppuraskaudessa tarkistetaan PVK (+ trombosyytit).
  • Korkean riskin potilaiden synnytyksen jälkeinen ja myöhempi tromboosiprofylaksia arvioidaan tapauskohtaisesti

B. Hoito aloitetaan neuvolassa 1. trimesterin aikana

  • Aiemmin sairastettu laskimotromboosi raskauden tai E-pillereiden käytön yhteydessä tai Ilman altistavia tekijöitä tai yhdistyneenä trombofiliaan
    • Annostus ks taulukko ”profylaktisen LMW-hepariinin annostelu”
    • Hoito jatkuu ad 6 vk synnytyksen jälkeen

C. Hoito aloitetaan Taysissa synnytyksen jälkeen

  • Faktori V Leiden tai protrombiinigeenin mutaatio heterozygoottisena – potilas ei ole itse sairastanut tromboosia
  • Proteiini C:n tai S:n vajaus - potilas ei ole itse sairastanut tromboosia
  • Aiemmin sairastettu laskimotromboosi, joka on ollut yhdistyneenä immobilisaatioon tai muuhun tilapäiseen syyhyn
    • Annostus ks taulukko ”profylaktisen LMW-hepariinin annostelu”
    • Tromboosiprofylaksia jatkuu 6 viikkoa synnytyksen jälkeen

D. Hoito aloitetaan neuvolassa viimeisen raskauskuukauden aikana

  • Yllä C-kohdassa mainitut potilaat, joilla on laskimotukoksille altistava lisäriski, esimerkiksi BMI > 35, ikä > 40 vuotta, kohtalainen immobilisaatio
    • Annostus ks taulukko ”profylaktisen LMW-hepariinin annostelu”
    • Tromboosiprofylaksia jatkuu 6 viikkoa synnytyksen jälkeen

Profylaktisen LMW-hepariinin annostelu – perustuu äidin alkuraskaudenaikaiseen painoon

LMV-hepariini Paino < 50 kg Paino 50–90 kg Paino > 90 kg
Enoxapariini 20 mg x 1 40 mg x 1 60 mg x 1
Daltepariini/vrk 2500 yks x 1 5000 yks x 1 7500 yks x 1
Tintsapariini 3500 yks x 1 4500 yks x 1 7000 yks x 1

Synnytys

Synnytyksen käynnistyessä seuraava pistos jätetään pistämättä. Se pistetään 6–8 tuntia synnytyksen jälkeen.

Selkäpuudutukset ovat mahdollisia, kun profylaksiannoksen viimeisestä pistoksesta on kulunut 12 tuntia.

Puudutuskatetrin saa poistaa 12 tunnin kuluttua profylaktisesta annoksesta ja 24 tunnin kuluttua hoitoannoksesta. Seuraavan tromboosiprofylaksia-annoksen saa antaa vasta 2 tunnin kuluttua katetrin poistosta.

Synnytyksen jälkeisenä päivänä jatketaan samalla annostuksella kuin raskauden aikana. Hoitoa jatketaan 6 viikon ajan.

3. AT III puutos

1–2 vrk ennen synnytystä tai viimeistään synnytyksen käynnistyttyä infusoidaan AT III -konsentraattia (AtenativR, pitkävaikutteinen, puoliintumisaika 3 vrk). Samalla pienimolekylaarisen hepariinin annostusta vähennetään. Aloitus 50 ky / painokg, seuraavana vuorokautena yksilöllisesti plasman antitrombiinitason mukaan (tavoite 100%), yleinen annostus on 30 ky / painokg.

4. Sektiopotilaan tromboosiprofylaksia

1. Kohtalaisen tromboosiriskin potilas

A) Yksi tai kaksi seuraavista tekijöistä – hoitona talon tukisukat leikkausaamusta sairaalahoidon päättymiseen

B) Kolme tai useampia riskitekijöitä – antikoagulanttiprofylaksi

Riskitekijät:

  • Ikä yli 35 vuotta
  • BMI ennen raskautta yli 30
  • Pitkittynyt synnytys yli 12 tuntia ennen sektiota
  • Massiiviset suonikohjut
  • Infektio (kuume yli 38, takykardia, CRP yli 30)
  • Pre-eklampsia (merkittävä proteinuria)
  • Immobilisaatio yli 4 vrk
  • Merkittävä perussairaus (nefroottinen syndroma, oireinen keuhko-, sydän- tai tulehduksellinen suolistosairaus, antipsykoottinen lääkitys)
  • Verenvuoto yli 1500 ml

2. Korkean riskin potilas, jos mikä tahansa alla olevista riskitekijöistä – antikoagulanttiprofylaksi

Riskitekijät:

  • BMI ennen raskautta yli 35
  • Sektion jälkeinen relaparotomia tai kohdun poisto
  • Hätäsektio + yksikin yllä olevan listan riskitekijöistä
  • Tiedossa oleva trombofilia tai sairastettu tukos, suvun merkittävä tukosalttius

Profylaksin toteutus

1. annos 6 tuntia leikkauksen päättymisestä tai epiduraalikatetrin poistosta

Paino < 90 kg

Fragmin 5000 ky x 1 tai Klexane 40 mg x 1 tai Innohep 4500 ky x 1

Paino > 90 kg

Fragmin 7500 ky x 1 tai Klexane 60 mg x 1 tai Innohep 7000 ky x 1

Profylaksin kesto 7–14 päivää. Korkean riskin potilaiden profylaksin on syytä kestää 6 viikkoa.

5. Pinnallinen tromboflebiitti raskauden tai puerperiumin aikana

Ks. Lääkärin käsikirja (Terveysportti) 26.3.2010, Juha Sinisalo

Ks. Kupelian A, Huda M. Pregnancy, Thrombophlebitis and thromboembolism: what every obstetrician should know. Arch Gynec Obstet 2007; 275: 215-217

Tilaan liittyy syvän laskimotromboosin kehittyminen noin 10 %:ssa – joidenkin lähteiden mukaan jopa 40 %:ssa (joskus viiveellä).

Kaikututkimus on aiheellinen akuuttivaiheessa, jos:

  • laskimotulehdus on vena saphena parvan (pohkeen keski- ja yläosa) alueella, sillä se altistaa perforanttisuonien vuoksi syvälle laskimotukokselle (riski tukoksen etenemisestä polvitaipeen junktioalueelta vena popliteaan)
  • laskimotulehdus on lähellä vena saphena magnan junktioaluetta eli reiden keskiosan yläpuolella (riski tukoksen etenemisestä safenofemoraalisen junktion kautta vena femoralikseen)
  • tromboflebiitti on laaja tai siihen liittyy yleisoireita (kuume, takykardia, alaraajan turvotus)

Hoito

Pienellä alueella ja kaukana safenofemoraalijunktiosta tai polvitaipeesta sijaitsevan laskimotulehduksen hoitona voidaan käyttää pelkästään paikallisia tai oraalisia tulehduskipulääkkeitä sekä antikoagulanttivoidetta (esimerkiksi Hirudoid-voide 2–3 kertaa vuorokaudessa).

Oireenmukainen hoito: jalan koholla pito, tukisukka, kylmäpakkaukset.

Yllä mainituissa suuremman riskin tromboflebiiteissä aloitetaan myös pienimolekylaarinen hepariinihoito tavanomaisella profylaksiannostuksella (esim. Klexane 40 mg x 1 tai Fragmin 5000 IU x 1). Hoitoa muokataan tarvittaessa potilaan painon sekä tromboflebiitin vaikeusasteen mukaan. Hoitoa jatketaan samoin periaattein kuin tromboosiprofylaksiassa, eli hoito jatkuu ad 6 vk synnytyksestä.