Ravitsemushoidossa diagnoosin tai käyntisyyn kirjaaminen ja toiminnan tilastointi SPAT-koodeilla AvoHilmossa
Tulosta ohje tästä
Tämä vuoden 2016 ohje on tarkoitettu niille toimijoille, joiden potilastietojärjestelmä ei vielä mahdollista THL-toimenpideluokituksen OAB-koodien käyttöä. Päivitetty ohje OAB-koodeilla.
Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, eli tämä ohje koskee muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.
Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.
Ravitsemushoito saadaan näkyväksi lisäämällä diagnoosin eli ICD-10 tai perusterveydenhuollon kansainvälisen luokituksen eli ICPC-2 käyttämistä ja tilastoimalla toteutetun toiminnan sisältö SPAT -koodeilla.
Suosittelemme tämän kirjaustavan käyttöönottoa välittömästi, jotta siitä on tullut tapa toimia seuraavan toimintavuoden käynnistyessä 1.1.2017.
Tähän ohjeeseen on koottu yleisimpiin ohjaustilanteisiin liittyvät SPAT-koodit. Ohje on tehty yhteistyössä THL:n kanssa. Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä, esim. SPAT1139 Ravitsemuskartoitus + SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus + SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Katso asiasta lisää esimerkkien kohdalta.
|
Koodi
|
Selite
|
Esimerkkejä käytöstä
|
|
SPAT1172
|
Nesteytykseen liittyvä ohjaus
|
Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus
|
|
SPAT1138
|
Suoliston toimintaan liittyvä ohjaus
|
Keliakia, laktoosi-intoleranssi, tulehduksellinen suolistosairaus, avanne, lyhytsuolioireyhtymä, ärtyvä suoli, ummetus, ripuli
|
|
SPAT1139
|
Ravitsemuskartoitus
|
Ravinnonsaannin kartoitus (ruokapäiväkirja, 24 h ruoankäyttöhaastattelu, frekvenssikysely, ravintolaskenta), ravitsemustilan arviointi (esim. pituus, paino, BMI, vajaaravitsemusriskin seulonta) tai syömistottumusten kartoitus (esim. SCOFF, BES)
|
|
SPAT1244
|
Toiminnallinen terapia
|
Toiminnallinen terapiakontakti, esim. ruoanvalmistus- ja Sapere-ryhmä (mm. mielenterveyspotilaat, ikääntyneet, lapset, kehitysvammaiset, neurologiset)
|
|
SPAT1274
|
Riippuvuusoireisen mini-interventio
|
Mini-interventio Käypä hoito -suosituksen sisältöisenä, päihde-, tupakka- tai muulla riippuvuusoireisella
|
|
SPAT1276
|
Hoitolinjaus potilaan tai
hänen omaistensa kanssa
|
Keskustelu potilaan ja/tai hänen läheistensä kanssa hoidon toteuttamisesta, esim. syömishäiriöisen, kehitysvammaisen tai ikääntyneen hoitoneuvotteluun osallistuminen
|
|
SPAT1285
|
Konsultaatiovastauksen
antaminen
|
Potilaan tilan arviointi ja kirjaaminen, kun toinen terveydenhuollon ammattihenkilö kysyy neuvoa, esim. puhelu tai kannanotto ravitsemushoidosta
|
|
SPAT1306
|
Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus
|
Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes, valtimotaudit, ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, ennaltaehkäisevä ravitsemusohjaus
|
|
SPAT1310
|
Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta
|
Tehostettu ravitsemusohjaus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja – välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat
|
|
SPAT1311
|
Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus
|
Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus, esim. tyky-ryhmä, työpaikkakäynti tai ravitsemusohjaus osana työterveyshuollon toimintaa
|
|
SPAT1396
|
Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen
|
Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen
tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä, esim. osallistuminen oppilashuoltoryhmään (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14).
|
|
Jatkohoidon järjestämistä koskevat SPAT-koodit
|
|
SPAT1334
|
Ei jatkotoimenpidettä
|
Ei jatkohoitosuunnitelmaa. Asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä
|
|
SPAT1335
|
Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen
|
Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen
|
|
SPAT1336
|
Tutkimuspyyntö
|
Tutkimuspyyntö
|
|
SPAT1337
|
Puhelinajan varaaminen
|
Varataan puhelinaika
|
|
SPAT1338
|
Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta
|
Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta
|
|
SPAT1339
|
Uusi vastaanottoaika
|
Uusi vastaanottoaika
|
|
SPAT1340
|
Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille
|
Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista
|
|
SPAT1341
|
Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille
|
Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille
|
Potilasesimerkkejä
Esimerkki 1: Ylipainoinen diabeetikko
Diabeteshoitajan vastaanotto 30 min tai ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min
- ICD10 diagnoosit E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus ja E11.9 Aikuistyypin diabetes; ilman komplikaatioita
- määriteltiin ravitsemustila (pituus, paino, BMI) ja tarkennettiin ruokapäiväkirjanpitoa frekvenssikyselyllä jne: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
- annettiin yksilöllistä ravitsemusohjausta diabetespotilaan ruokavaliosta ja painonhallinnasta: SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus
- sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 uusi vastaanotto
Esimerkki 2: Normaalipainoinen verenpainepotilas
Ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min
-
diagnoosi I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti
- määritettiin ravitsemustila (pituus, paino, BMI), selvitettiin suolansaantia frekvenssikyselyn ja haastattelun perusteella, tehtiin AUDIT testi: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus ja SPAT1274 Riippuvuusongelmaisen mini-interventio
- annettiin yksilöllistä ravitsemusohjausta suolansaannin ja alkoholin käytön vähentämiseksi: SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus
- sovittiin uusi vastaanottoaika ja ohjattiin päihdeohjaukseen erikoistuneelle terveydenhoitajalle: SPAT1339 Uusi vastaanotto ja SPAT1340 Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille
Terveydenhoitajan vastaanotolla 30 min
-
diagnoosi I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti
- määritettiin ravitsemustila (pituus, paino, BMI) ja kysyttiin ravitsemusterapeutin vastaanotolla sovittujen muutosehdotusten toteutumisesta: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
- tutkimustoimenpiteiden koodeja ei esitellä nyt tässä (verenpaineen mittaus)
- annettiin alkoholin käytön vähentämiseen tähtäävä ohjaus: SPAT1274 Riippuvuusongelmaisen mini-interventio
- sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 Uusi vastaanotto
Esimerkki 3: Keuhkoahtaumatautipotilas
Ravitsemusterapeutin vastaanotolla
-
diagnoosi
J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
- määritettiin ravitsemustila ja selvitettiin ravinnonsaantia eri menetelmin: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
- annettiin tehostettua ravitsemushoitoa vajaaravitsemuksen vuoksi: SPAT1310 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä ohjaus
- sovittiin puhelinseuranta seuraavalle viikolle: SPAT1337 Puhelinajan varaaminen
Sairaanhoitajan kotisairaanhoidon käynnillä
-
diagnoosi
J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
- tehtiin MNA ja haastateltiin ohjattujen ravitsemusmuutosten toteutumisesta: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
- potilas ei ole jaksanut käydä apteekissa, joten sovittiin, että kotipalvelu käy kauppaostosten yhteydessä myös apteekissa ja otetaan kotiin kuljettava ateriapalvelu koekäyttöön: SPAT1310 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä ohjaus
- sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 Uusi vastaanotto
Esimerkki 4: Kasvisruokavaliota noudattava nuori
Terveydenhoitajan ja ravitsemusterapeutin vastaanotolla
-
käyntisyy ICPC-2 A98 terveydenylläpito/sairauden ennaltaehkäisy
- määritettiin ravitsemustila ja kartoitettiin ravinnon saantia: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
- ohjattiin kasvisruokavalion toteuttamisessa: SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus
- sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 Uusi vastaanotto
Diagnoosien kirjaaminen potilastietojärjestelmiin (tiedot tilastointiin Avohilmoon)
Diagnoosin kirjaaminen parantaa erottelua: SPAT1306 sisältää sairauskohtaista ravitsemushoitoa ja lihavuuden hoitoa. Kun diagnoosi on määritelty (lihavuus tai painonnousu) voidaan tilastoista saada selville lihavuuden hoitoon panostamisen määrä.
Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin tilastoinnissa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja -laskua.
Taulukko: ICD-10 ja vastaava ICPC-2
|
Ongelma
|
ICD-10
|
ICPC-2
|
|
Lihavuus *
|
E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus
|
T83 Lievä lihavuus
|
|
Muu lihavuus (sairaalloinen)*
|
E66.8
|
T82 Merkittävä/vaikea lihavuus
|
|
Metabolinen oireyhtymä*
|
E66.00
|
T82 Merkittävä/vaikea lihavuus
|
|
Painonmenetys
|
R63.4 poikkeava painonmenetys
|
T08 painonlasku
|
|
Painonnousu
|
R63.5 poikkeava painonlisäys
|
T07 painonnousu
|
|
Lievä proteiini-energia-aliravitsemus
|
E44.1
|
T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute
|
|
Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus
|
E44.0
|
T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute
|
|
Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus
|
E43
|
T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute
|
Lähde: THL:n koodistopalvelimella oleva ICPC-2 siltaustieto*
Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä
Lääkintöneuvos
Heikki Oksa
puheenjohtaja |
Johtava ravitsemusterapeutti
Ulla Siljamäki-Ojansuu
sihteeri |
Ylilääkäri, toimialuejohtaja
Kari Pietilä
työryhmän jäsen |