Ravitsemushoidossa diagnoosin tai käyntisyyn kirjaaminen ja toiminnan tilastointi SPAT-koodeilla AvoHilmossa

Tulosta ohje tästä

Tämä vuoden 2016 ohje on tarkoitettu niille toimijoille, joiden potilastietojärjestelmä ei vielä mahdollista THL-toimenpideluokituksen OAB-koodien käyttöä. Päivitetty ohje OAB-koodeilla.

Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä pitää tärkeänä ravitsemusohjauksen kirjauskäytäntöjen yhtenäistämistä. Tämä tekee ravitsemusterapeuttien, terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien antaman ravitsemusohjauksen näkyväksi. Terveydenhoitajien ja sairaanhoitajien lakisääteisistä vastaanotoista on omat tilastointiohjeet, eli tämä ohje koskee muuta kuin lakisääteistä vastaanottotoimintaa.

Yhtenäisillä kirjaamis- ja tilastointikäytännöillä saadaan tietoa toteutuneen ravitsemushoidon määrästä sekä ravitsemuksen perusohjauksen, lihavuuden ja vajaaravitsemuksen hoidon tarpeesta. Potilaan hoidon sujuvuuden ja jatkuvuuden parantamisen lisäksi kunnat saavat tarvitsemansa työkalun perusterveydenhuollon toimintojen suunnittelemiseksi, seuraamiseksi, resurssien suuntaamiseksi ja työnjaon kehittämiseksi.

Ravitsemushoito saadaan näkyväksi lisäämällä diagnoosin eli ICD-10 tai perusterveydenhuollon kansainvälisen luokituksen eli ICPC-2 käyttämistä ja tilastoimalla toteutetun toiminnan sisältö SPAT -koodeilla.

Suosittelemme tämän kirjaustavan käyttöönottoa välittömästi, jotta siitä on tullut tapa toimia seuraavan toimintavuoden käynnistyessä 1.1.2017.

Tähän ohjeeseen on koottu yleisimpiin ohjaustilanteisiin liittyvät SPAT-koodit. Ohje on tehty yhteistyössä THL:n kanssa. Asiakkaan käyntitietoihin kirjataan diagnoosin (ICD-10) tai käyntisyyn (ICPC -2) lisäksi kaikki ne SPAT-koodit, jotka kuvaavat käynnin sisältöä, esim. SPAT1139 Ravitsemuskartoitus + SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus + SPAT1339 Uusi vastaanottoaika. Katso asiasta lisää esimerkkien kohdalta.

Koodi

Selite

Esimerkkejä käytöstä 

SPAT1172

Nesteytykseen liittyvä ohjaus

Munuais- tai sydämen vajaatoimintapotilaan nesterajoitus

SPAT1138

Suoliston toimintaan liittyvä ohjaus

Keliakia, laktoosi-intoleranssi, tulehduksellinen suolistosairaus, avanne, lyhytsuolioireyhtymä, ärtyvä suoli, ummetus, ripuli

SPAT1139

Ravitsemuskartoitus

Ravinnonsaannin kartoitus (ruokapäiväkirja, 24 h ruoankäyttöhaastattelu, frekvenssikysely, ravintolaskenta), ravitsemustilan arviointi (esim. pituus, paino, BMI, vajaaravitsemusriskin seulonta) tai syömistottumusten kartoitus (esim. SCOFF, BES) 

SPAT1244

Toiminnallinen terapia

Toiminnallinen terapiakontakti, esim. ruoanvalmistus- ja Sapere-ryhmä (mm. mielenterveyspotilaat, ikääntyneet, lapset, kehitysvammaiset, neurologiset)

SPAT1274

Riippuvuusoireisen mini-interventio

Mini-interventio Käypä hoito -suosituksen sisältöisenä, päihde-, tupakka- tai muulla riippuvuusoireisella

SPAT1276

Hoitolinjaus potilaan tai
hänen omaistensa kanssa

Keskustelu potilaan ja/tai hänen läheistensä kanssa hoidon toteuttamisesta, esim. syömishäiriöisen, kehitysvammaisen tai ikääntyneen hoitoneuvotteluun osallistuminen

SPAT1285

Konsultaatiovastauksen
antaminen

Potilaan tilan arviointi ja kirjaaminen, kun toinen terveydenhuollon ammattihenkilö kysyy neuvoa, esim. puhelu tai kannanotto ravitsemushoidosta

SPAT1306

Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus

Ylipainoiset lapset ja aikuiset, lihavuusleikkaus, diabetes, valtimotaudit, ruokailun ravitsemuksellinen riittävyys (esim. kasvis- tai rajoittunut ruokailu), maksa- tai munuaissairaus, ruoka-allergia tai -yliherkkyys, syömispulmat, syömishäiriö, ennaltaehkäisevä ravitsemusohjaus

SPAT1310

Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä neuvonta

Tehostettu ravitsemusohjaus: tehostettu ruokavalio (RE), toiveruoat ja – välipalat, täydennys-ravintovalmisteet, letkuravitsemus tai suonensisäinen ravitsemus. Esim. vajaaravitut tai vajaaravitsemuksen riskissä olevat

SPAT1311

Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus

Työterveyteen liittyvä neuvonta ja ohjaus, esim. tyky-ryhmä, työpaikkakäynti tai ravitsemusohjaus osana työterveyshuollon toimintaa

SPAT1396

Monialaisen asiantuntijaryhmän tapaaminen

Opiskelijan tuen tarpeen selvittäminen ja tarvittavien opiskeluhuoltopalvelujen järjestäminen

tapauskohtaisesti kootussa monialaisessa asiantuntijaryhmässä, esim. osallistuminen oppilashuoltoryhmään (Oppilas- ja opiskelijahuoltolaki 1287/2013, 14).

Jatkohoidon järjestämistä koskevat SPAT-koodit

SPAT1334

Ei jatkotoimenpidettä

Ei jatkohoitosuunnitelmaa. Asiakas ottaa tarvittaessa yhteyttä

SPAT1335

Jatkohoidon suunnitelma, jatkohoidon järjestäminen

Muu jatkohoidon suunnitelman laatiminen ja jatkohoidon järjestäminen

SPAT1336

Tutkimuspyyntö

Tutkimuspyyntö

SPAT1337

Puhelinajan varaaminen

Varataan puhelinaika

SPAT1338

Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

Sopimus kirjeestä/sähköisestä yhteydenotosta

SPAT1339

Uusi vastaanottoaika

Uusi vastaanottoaika

SPAT1340

Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille

Ei sisällä lääkärille tai hammaslääkärille ohjaamista

SPAT1341

Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

Ohjaus lääkärille tai hammaslääkärille

Potilasesimerkkejä

Esimerkki 1: Ylipainoinen diabeetikko

Diabeteshoitajan vastaanotto 30 min tai ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min

  • ICD10 diagnoosit E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus ja E11.9 Aikuistyypin diabetes; ilman komplikaatioita
  • määriteltiin ravitsemustila (pituus, paino, BMI) ja tarkennettiin ruokapäiväkirjanpitoa frekvenssikyselyllä jne: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
  • annettiin yksilöllistä ravitsemusohjausta diabetespotilaan ruokavaliosta ja painonhallinnasta: SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus
  • sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 uusi vastaanotto

Esimerkki 2: Normaalipainoinen verenpainepotilas

Ravitsemusterapeutin vastaanotto 60 min

  • diagnoosi I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti
  • määritettiin ravitsemustila (pituus, paino, BMI), selvitettiin suolansaantia frekvenssikyselyn ja haastattelun perusteella, tehtiin AUDIT testi: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus ja SPAT1274 Riippuvuusongelmaisen mini-interventio
  • annettiin yksilöllistä ravitsemusohjausta suolansaannin ja alkoholin käytön vähentämiseksi: SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus
  • sovittiin uusi vastaanottoaika ja ohjattiin päihdeohjaukseen erikoistuneelle terveydenhoitajalle: SPAT1339 Uusi vastaanotto ja SPAT1340 Ohjaus muulle ammattiryhmälle kuin lääkärille

Terveydenhoitajan vastaanotolla 30 min

  • diagnoosi I10 Essentiaalinen (primaarinen) verenpainetauti
  • määritettiin ravitsemustila (pituus, paino, BMI) ja kysyttiin ravitsemusterapeutin vastaanotolla sovittujen muutosehdotusten toteutumisesta: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
  • tutkimustoimenpiteiden koodeja ei esitellä nyt tässä (verenpaineen mittaus)
  • annettiin alkoholin käytön vähentämiseen tähtäävä ohjaus: SPAT1274 Riippuvuusongelmaisen mini-interventio
  • sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 Uusi vastaanotto

Esimerkki 3: Keuhkoahtaumatautipotilas

Ravitsemusterapeutin vastaanotolla

  • diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
  • määritettiin ravitsemustila ja selvitettiin ravinnonsaantia eri menetelmin: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
  • annettiin tehostettua ravitsemushoitoa vajaaravitsemuksen vuoksi: SPAT1310 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä ohjaus
  • sovittiin puhelinseuranta seuraavalle viikolle: SPAT1337 Puhelinajan varaaminen

Sairaanhoitajan kotisairaanhoidon käynnillä

  • diagnoosi J44.8 Pitkäaikainen ahtauttava keuhkosairaus ilman akuuttia vaikeutumista
  • tehtiin MNA ja haastateltiin ohjattujen ravitsemusmuutosten toteutumisesta: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
  • potilas ei ole jaksanut käydä apteekissa, joten sovittiin, että kotipalvelu käy kauppaostosten yhteydessä myös apteekissa ja otetaan kotiin kuljettava ateriapalvelu koekäyttöön: SPAT1310 Tunnettuun terveysongelmaan liittyvä ohjaus
  • sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 Uusi vastaanotto

Esimerkki 4: Kasvisruokavaliota noudattava nuori

Terveydenhoitajan ja ravitsemusterapeutin vastaanotolla

  • käyntisyy ICPC-2 A98 terveydenylläpito/sairauden ennaltaehkäisy
  • määritettiin ravitsemustila ja kartoitettiin ravinnon saantia: SPAT1139 Ravitsemuskartoitus
  • ohjattiin kasvisruokavalion toteuttamisessa: SPAT1306 Ravitsemuksen ja painonhallinnan ohjaus 
  • sovittiin uusi vastaanottoaika: SPAT1339 Uusi vastaanotto

Diagnoosien kirjaaminen potilastietojärjestelmiin (tiedot tilastointiin Avohilmoon)

Diagnoosin kirjaaminen parantaa erottelua: SPAT1306 sisältää sairauskohtaista ravitsemushoitoa ja lihavuuden hoitoa. Kun diagnoosi on määritelty (lihavuus tai painonnousu) voidaan tilastoista saada selville lihavuuden hoitoon panostamisen määrä.

Kun ICD-10 diagnoosia ei ole, niin esim. neuvolakäynnin tilastoinnissa voi käyttää ICPC-2 luokkia, jotka kuvaavat painonnousua ja -laskua.

Taulukko: ICD-10 ja vastaava ICPC-2

Ongelma

ICD-10

ICPC-2

Lihavuus *

E66.01 Tavallinen (energian saannin ja kulutuksen epäsuhdasta johtuva) lihavuus

T83 Lievä lihavuus

Muu lihavuus (sairaalloinen)*

E66.8

T82 Merkittävä/vaikea lihavuus

Metabolinen oireyhtymä*

E66.00

T82 Merkittävä/vaikea lihavuus

Painonmenetys

R63.4 poikkeava painonmenetys

T08 painonlasku

Painonnousu

R63.5 poikkeava painonlisäys

T07 painonnousu

Lievä proteiini-energia-aliravitsemus

E44.1

T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute

Kohtalainen proteiini-energia-aliravitsemus

E44.0

T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute

Määrittämätön vaikea proteiini-energia-aliravitsemus

E43

T91 Vitamiinin/ravitsemuksellinen puute

Lähde: THL:n koodistopalvelimella oleva ICPC-2 siltaustieto*


Pirkanmaan alueellinen ravitsemustyöryhmä

Lääkintöneuvos
Heikki Oksa
puheenjohtaja		 Johtava ravitsemusterapeutti
Ulla Siljamäki-Ojansuu
sihteeri		 Ylilääkäri, toimialuejohtaja
Kari Pietilä
työryhmän jäsen