Antibioottiopas

Empiirisen mikrobilääkkeen valinta sairaalapotilaalle

Tulostettava Antibioottiopas (PDF)

Tämä opas on tarkoitettu Pirkanmaan sairaanhoitopiirin sairaalalääkäreiden käyttöön. Ohje on tarkoitettu sairaalahoitoa tarvitsevien aikuispotilaiden antibiootin valintaan tilanteissa, joissa infektion taudinaiheuttaja on vielä avoin. Avohoidon antibioottien käytölle on keväällä 2019 tulossa oma valtakunnallinen ohjeensa. Ongelmatilanteissa konsultoidaan infektiolääkäriä.

Sisällysluettelo

Sepsis, kun fokus on epäselvä
Keuhkokuume
Pyelonefriitti / urosepsis
Korva-nenä-kurkkutaudit
Keskushermosto
Vatsan alueen infektio
Clostridium difficile -infektio   
Iho- ja pehmytkudosinfektiot
Diabeetikon jalkainfektio
Infektoitunut puremahaava
Ortopediset infektiot
Peritoneaalidialyysihoitoon liittyvä peritoniitti (PD-peritoniitti)
MRSA
ESBL
Antibioottiallergiat

Huomioitavat asiat ennen antibiootin aloitusta

1. Pyri määrittämään infektiofokus.

2. Ota potilaasta infektiofokuksesta riippuen kattavat mikrobiologiset näytteet ennen antibiootin aloitusta (esimerkiksi virtsaviljely, veriviljelyt, bakteeriviljely infektiofokuksesta).

3. Kysy potilaalta antibioottiallergioista ja tarkista Mirandan riskitiedot.

4. Tarkista, onko harkitsemallasi antibiootilla yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa. (Terveysportti; Lääkeinteraktiot ja -haitat)

5. Suhteuta antibioottivalinta potilaan munuaisfunktioon ja maksatilanteeseen. Käytä Terveysportin ohjeita lääkkeiden annostelusta munuaisten  ja maksan vajaatoiminnassa HUOM! Sepsistilanteessa kuitenkin ensimmäinen beetalaktaamiannos täydellä annostuksella.

6. Huomioi mahdollinen aikaisempi resistentin bakteerin aiheuttama infektio tai kolonisaatio (esimerkiksi MRSA tai ESBL). Tiedolla voi olla merkitystä antibioottivalintaan.

Empiirisesti aloitetun antibioottihoidon jatko tulee arvioida 2 - 3 päivän kuluessa, jolloin antibiootti voidaan mahdollisesti kohdistaa aiheuttajamikrobiin tai kirjoa voidaan kaventaa diagnoosin selvittyä

1. Tarkista otettujen mikrobiologisten näytteiden vastaukset ks. Mitä veriviljelylöydös tarkoittaa

2. Jos kyseessä on infektio, voiko sitä hoitaa aloituslääkettä kapeakirjoisemmalla antibiootilla

3. Onko kuumeen syynä jokin muu kuin infektio, jolloin antibiootti voidaan lopettaa

4. Tarvittaessa konsultoi infektiolääkäriä

Sepsis, kun fokus epäselvä

Sepsisepäily, ei neutropeniaa

Neutropeenisen potilaan empiirinen lääkehoito

*Huomioi monirestenttien bakteerien mahdollisuus infektion aiheuttajana (MRSA, ESBL)
¤Jos edeltävästi matkailua, sairaalahoitoja tai antibioottikuureja niin harkitaan karbapeneemien käyttöä 
Yli 100 kg painaville harkittava suurempaa annosta: kefuroksiimi 1,5 g x 4 i.v. ja keftriaksoni 2 g x 2 i.v. piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 i.v ja meropeneemi 2 g x 3 i.v. 
Konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä. Puhelinnumero 69589, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero 66777.

Keuhkokuume

Kotisyntyinen keuhkokuume

Sairaalasyntyinen keuhkokuume

¤Jos epäillään fekaalista aspiraatiota, lisätään metronidatsoli 400 mg x 3 p.o. tai 500 mg x 3 i.v.
Mykoplasmaa tai keuhkoklamydiaa epäiltäessä beetalaktaamin rinnalle lisätään doksisykliini 100 mg x 2 po 
Muista myös influenssan mahdollisuus! 
* MRSA -kantajilla MRSA katettava alkuhoidossa 
Nämä suositukset eivät koske ventilaattorikeuhkokuumetta eikä neutropeenisen leukemiapotilaan keuhkokuumetta. 
Antibioottiallergiat: Penisilliiniallergiassa piperasilliini-tatsobaktaamin tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. Kefalosporiiniallergiassa kefuroksiimi + metronidatsoli tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. 
Yli 100 kg painaville harkittava suurempaa annosta: kefuroksiimi 1,5 g x4 i.v. keftriaksoni 2 g x 2 i.v ja piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 i.v 
Konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä. Puhelin 69589, Infektiotakapäivystäjän puhelin 66777 
Linkki Keuhkokuumeen Käypä hoito -suositukseen, jossa hoitosuositukset myös kotona hoidettavaan keuhkokuumeeseen.

Pyelonefriitti / urosepsis

Antibioottiallergiat: Penisilliiniallergiassa piperasilliini-tatsobaktaamin tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. Kefalosporiiniallergiassa kefuroksiimi + metronidatsoli tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. 
Yli 100 kg painaville harkittava suurempaa annosta: piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 i.v, kefuroksiimi 1,5 g x 4 i.v. siprofloksasiini 750 mg x 2po. 
Konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä: Urologia puhelinnumero 64782, Sisätaudit puhelinnumero. 69589, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero 66777 
Linkki virtsatieinfektioiden käypä hoito -suositukseen, josta löytyvät hoitosuositukset myös alemman tason  virtsatieinfektioon.

Korva-nenä-kurkkutaudit

* MRSA -kantajillaMRSA katettava alkuhoidossa
Yli 100 kg painaville harkitse suurempaa annosta: kefuroksiimi 1,5 g x 4 i.v., piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 i.v. 
Konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä puhelinnumero 64782, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero 66777.

Keskushermosto

Akuutti bakteerimeningiitti

Muista! Deksametasoni 0,15 mg/kg x 4 i.v., ensimmäinen annos 15 min ennen antibioottia

Neurokirurgiset infektiot

Akuutti enkefaliitti

Mikrobiologisen diagnostiikan osalta katso Keskushermostoinfektioiden diagnostiikka 
Antibioottiallergiat: Penisilliiniallergiassa keftriaksoni + ampisilliini tilalle meropeneemi 2 g x 3 i.v. Kefalosporiiniallergiassa keftriaksonin tai keftriakson + ampisilliini tilalle meropeneemi 2 g x 3 i.v.
Yli 90 kg painaville vankomysiinin aloitusannos 1,5 g x 2.
Konsultoi herkästi infektiolääkäriä: Neurologia puhelinnumero 69589, Neurokirurgia puhelinnumero 64782, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero 66777.
*Seurattava seerumin kreatiniinipitoisuutta ja vankomysiinin 0-pitoisuutta 2 - 3 kertaa viikossa (tavoite noin 15 mg/l)

Vatsan alueen infektio

Antibioottiallergiat: Penisilliiniallergiassa piperasilliini-tatsobaktaamin tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. Kefalosporiiniallergiassa kefuroksiimi+metronidatsoli tai keftriakson+metronidatsoli tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. 
Yli 100 kg painaville harkittava suurempaa annosta: Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 i.v, kefuroksiimi 1,5 g x 4 i.v. ja keftriaksoni 2 g x 2 i.v. 
*Postoperatiivisessa vaikeassa intra-abdomiaali sepsiksessä katettava hiivainfektiot ja MRSA-kantajilla myös MRSA. 
Konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä, puhelinnumero 64782, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero  66777.

Clostridium difficile -infektio

¤Probioottien tehosta C. difficile infektion estossa ei ole aikuisilla näyttöä, eikä niiden rutiininomaista käyttöä suositella. Immuunipuutteisilla probiootteja ei tule käyttää. 
*P.o. vankomysiini ei imeydy lainkaan systeemikiertoon, sillä ei voi hoitaa samanaikaisesti muita infektioita.

Iho- ja pehmytkudosinfektiot

Diabeetikon jalkainfektio

Infektoitunut puremahaava

*MRSA-kantajillaMRSA katettava alkuhoidossa, konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä. 
Antibioottiallergiat: Penisilliiniallergiassa piperasilliini-tatsobaktaamin tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. Kefalosporiiniallergiassa kefuroksiimi + metronidatsoli tilalle meropeneemi 1 g x 3 i.v. 
Yli 100 kg painaville harkittava suurempaa annosta: Piperasilliini-tatsobaktaami 4 g x 4 i.v, kefuroksiimi 1,5 g x 4 i.v. ja meropeneemi 2 g x 3 i.v. 
Konsultoi tarvittaessa infektiolääkäriä, puhelinnumero 69589, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero 66777.

Ortopediset infektiot

HUOM! Septisessä infektiossa antibiootti aloitetaan heti veriviljelyiden oton jälkeen.

* MRSA-kantajilla MRSA katettava alkuhoidossa. 
Antibioottiallergiat:Jos anafylaktinen reaktio penisilliinistä tai kefalosporiiniallergia niin kefuroksiimin tilalle klindamysiini 600 mg x 4 i.v. tai septisessä infektiossa meropeneemi 1 g x 3 i.v. 
Yli 100 kg painaville harkittava suurempaa annosta: kefuroksiimi 1,5 g x 4 i.v. 
Konsultoi herkästi infektiolääkäriä, puhelinnumero 66639, Infektiotakapäivystäjän puhelinnumero 66777.

Peritoneaalidialyysihoitoon liittyvä peritoniitti (PD-peritoniitti)

MRSA

Mitä infektioita MRSA aiheuttaa?

MRSA aiheuttaa samanlaisia infektioita kuin herkkä Staphylococcus aureus

• Vaikeat yleisinfektiot, sepsis, bakteremia
• Endokardiitti
• Haavainfektiot
• Purulentti artriitti
• Kirurgiset infektiot
• Vierasesineinfektiot
• Osteomyeliitti, spondyliitti
• Abskessit, märkäpesäkkeet, furunkkelit
• Sairaalapneumonia, virusinfektion jälkeinen pneumonia

Milloin MRSA huomioidaan empiirisessä suonensisäisessä antibioottivalinnassa?

• MRSA:n kantajan infektio, jonka on voinut aiheuttaa S. aureus (katso edellä "Mitä infektioita MRSA aiheuttaa?")
• Potilailla, joilla ei aiemmin ole todettu MRSA:ta, ei yleensä huomioida MRSA:n mahdollisuutta empiirisessä antibioottihoidossa.

Millä antibiootilla MRSA katetaan empiirisessä hoidossa?

• Vankomysiini 1 g x 2 i.v.
  • käyttö vain i.v. (ei imeydy po)
  • seurattava seerumin kreatiniinipitoisuutta ja vankomysiinin 0-pitoisuutta 2-3 kertaa viikossa (tavoite n. 15 mg/l)
• Vaihtoehtoinen: daptomysiini, linetsolidi, tigesykliini
  • Konsultoi infektiolääkäriä

Huom! Vankomysiini, daptomysiini ja linetsolidi ovat pelkästään grampositiivisiin bakteereihin vaikuttavia antibiootteja. Jos taudinkuvan perusteella on mahdollista, että potilaalla on gramnegatiivisen bakteerin aiheuttama infektio (mm. virtsatieinfektiot, urosepsikset, gastrokirurgiset infektiot), on hoitoon liitettävä lisäksi gramnegatiivisiin bakteereihin tehoava hoito.

ESBL

ESBL:n riskiryhmät

• Antibioottien käyttö
• Korkea ikä
• Ulkomaanmatkailu
• Laitoshoitopotilaat

Mitä infektioita ESBL aiheuttaa?

ESBL aiheuttaa samanlaisia infektioita kuin herkkä E. coli tai Klebsiella pneumoniae.

• Virtsatieinfektiot, pyelonefriitti
• Vaikeat yleisinfektiot, sepsis, bakteremia
• Gastrokirurgiset infektiot

Milloin EBSL huomioidaan empiirisessä antibioottivalinnassa?

• ESBL:n kantajan infektio, jonka on voinut aiheuttaa E. coli tai Klebsiella pneumoniae (katso edellä "Mitä infektioita ESBL aiheuttaa?")
• Potilailla, joilla ei aiemmin ole todettu ESBL:ää, ei yleensä huomioida ESBL:n mahdollisuutta empiirisessä antibioottihoidossa.

Millä antibiootilla ESBL katetaan empiirisessä suonensisäisessä hoidossa?

• Meropeneemi 1 g x 3 i.v. tai ertapeneemi 1 g x 1 i.v.

• Muun kuin karbapeneemin valitsemisesta tulee konsultoida infektiolääkäriä. Tigesykliini voi joskus tulla kyseeseen, mutta sen käyttöä rajoittaa vähäinen virtsahakuisuus ja epävarma teho vaikeissa infektioissa. Piperasilliini-tatsobaktaamia voidaan joskus harkita, jos laboratorio on erikseen vastannut ESBL-kannan piperasilliini-tatsobaktaamille herkäksi.

Antibioottiallergiat

Beetalaktaamiantibiootit (penisilliinit, kefalosporiinit, karbapeneemit) ovat monissa infektioissa teholtaan ylivertaisia ja vaihtoehtoisiin antibiootteihin turvautuminen tutkitusti lisää hoidon haittavaikutuksia ja pidentää sairaalahoitoa.

Penisilliini:

• Noin kymmenen prosenttia väestöstä ilmoittaa olevansa penisilliinille allerginen
• Vain noin 5 - 10 prosentilla heistä on allergologisessa tutkimuksessa todennettava penisilliiniallergia

Ristireaktiot:

• Beetalaktaamiantibioottien välinen ristiallergia on huomattavasti harvinaisempaa kuin aiemmin on arvioitu
• Penisilliiniallergisella on keskimäärin kolmen prosentin riski saada ristireaktio kefalosporiinista, tämä liittyy lähinnä I polven kefalosporiineihin (kefaleksiini), joilla on samankaltaisuutta penisilliinien R-sivuketjun kanssa
• Osan II polven kefalosporiineista (kefuroksiimi) sekä III-IV polven kefalosporiinien (keftriaksoni ) ristireaktioriski on häviävän pieni
• Penisilliiniallergisella noin yhden prosentin riski ristireaktioon karbapeneemeistä (meropeneemi, ertapeneemi).

Milloin tutkimuksiin?

• Anafylaksia
• Epäily allergiasta vähintään kolmelle antibioottiryhmälle tai epäily penisilliini- ja kefalosporiiniallergiasta.
• Jos penisilliini halutaan takaisin käyttöön, mutta on epäilyä vakavasta/keskivaikeasta allergiaoireesta