Malarian diagnostiikka ja hoito päivystysalueella

Päivitetty 2.2.2021

Malariaa esiintyy laajalti subtrooppisella ja trooppisella alueella maailmassa. Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka tarttuu malariaa kantavasta ihmisestä toiseen hyttysenpiston välityksellä. Se kulkeutuu hyttysenpiston jälkeen maksaan ja sieltä edelleen veren punasoluihin.

Viisi plasmodilajia pystyy aiheuttamaan ihmiselle malarian: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae ja P.knowlesii. Itämisaika tartunnasta on Falciparum-malariassa vähintään viikko, yleensä 2–4 viikkoa, ani harvoin useita kuukausia. Suuren ilmaantuvuuden alueelta muuttaneella henkilöllä voi olla subkliininen malaria, joka voi pienellä osalla manifestoitua oireisena tautina immuniteetin hiipuessa. Oireisen malarian ilmaantuminen on tavallisinta kolmen kuukauden sisällä maahanmuutosta, mutta oireeton kausi voi kestää vuosiakin. P.knowlesii-infektion itämisaika on 9 - 12 vuorokautta. Muiden plasmodium-lajien itämisaika tartunnasta on vähintään 2–4 viikkoa, yleensä useita kuukausia (jopa vuosia). Vivax- ja ovale-plasmodit voivat aiheuttaa toistuvia malariakuumeita, ellei maksasoluissa piileviä muotoja ole eliminoitu varsinaisen malarian hoidon jälkeen annettavalla erillisellä primakiinihoidolla.

Vaarallisimman malarian aiheuttaa P.falciparum ja P.knowlesii. Ne voivat infektoida kaiken ikäisiä punasoluja, jolloin parasitemiaprosentti voi nousta hyvin korkeaksi (5–20 %). Malarian komplikaatioita ovat mm. aivomalaria, sokki, munuaisten vajaatoiminta, keuhkoödeema, ARDS ja DIC. Yli kahden prosentin parasitemiaan voi liittyä komplikaatioita ja yli kymmenen prosentin parasitemia on aina henkeä uhkaava. Malaria on erityisen vaarallinen tauti raskaana oleville, lapsille ja henkilöille, joilla ei ole toimivaa pernaa.

Suomessa todetaan 20–40 malariatapausta vuosittain, joista valtaosa on Saharan eteläpuoleisen Afrikan alueelta saatuja Falciparum-malarioita. Malaria voi puhjeta myös niille, jotka ovat saaneet estolääkitystä.

Epäily

  • Epäile malariaa, jos kuumepotilas on kotoisin tai on matkustanut malaria-alueelle, vaikka käytössä olisi ollut asianmukainen estolääkitys.
  • Katso malaria-alueet esim. Matkailijan terveysoppaasta (www.thl.fi tai www.terveysportti.fi) tai tältä sivustolta
  • Ota huolellinen oleskelu- ja matkustusanamneesi.

Oireet

  • Tärkein oire on kuume, joka on usein horkkamaista. Noin puolessa tapauksista kuume on jaksottaista 2–3 päivän välein.
  • Muita oireita voivat olla päänsärky, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli.

Diagnoosi

  • Malariaplasmodit (B-Plas-O, 2315) (sivelyvalmiste ja paksupisaravalmiste, molempia vähintään neljä lasia).
  • Laboratoriossa tehdään ensimmäisestä sivelyvalmisteesta automaattisesti, ilman erillistä pyyntöä myös pikatesti (B-Plas-P).
  • Vaikka ensimmäinen näyte olisi negatiivinen, se ei sulje pois malariaa. Pyri ottamaan vähintään kolmesta neljään näytettä 48–72 tunnin sisällä. Näyte tulisi ottaa mieluiten kuumepiikin yhteydessä, koska kuumeettomassa vaiheessa otettu malarianäyte voi jäädä negatiiviseksi. 

Hoito

  • Konsultoi infektiolääkäriä positiivisen malariavastauksen tultua. Sovi lääkehoidosta ja hoitopaikasta.
  • Hyväkuntoinen malariapotilas sijoitetaan ensisijaisesti INFV-osastolle.
  • Koska plasmodilajin tyypitys varmistuu vasta useamman vuorokauden kuluttua, aloitetaan aina Falciparum-malariaan tehoava hoito.
  • Malarian hoidossa käytetään ensisijaisesti artemisiini-johdannaisia: parenteraalinen artesunaatti (Artesun®) tai suun kautta annosteltava artemeetterin ja lumefantriinin yhdistelmä (Riamet®).
  • Malarialääkkeen valinta raskauden aikana (katso lääkevalmisteiden annostelu myöhemmin)
    • Vakava tai komplisoitu malaria: parenteraalinen artesunaatti (katso annostelu alla) raskauden vaiheesta riippumatta
      • Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan rajaseuduilta, liitä hoitoon klindamysiini (aloitusannos 10 mg/kg, sitten 5 mg/kg kahdeksan tunnin välein seitsemän vuorokauden ajan).
    • Lievä malaria:
      • Raskauden 1. kolmanneksen aikana ensisijainen lääkitys on kiniini 10 mg/kg x 3 (Kinin DAK®) p.o. Liitä hoitoon klindamysiini 450 mg x 3 p.o.
        • Jos kiniiniä ei ole saatavissa, voidaan käyttää artemeetterin ja lumefantriinin yhdistelmää (Riamet®) tai meflokiinia (Lariam®). Meflokiinia ei tule käyttää, jos potilas on oleskellut Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan raja-alueilta.
      • Raskauden 2. ja 3. kolmanneksen aikana ensisijainen lääkitys on artemeetterin ja lumefantriinin yhdistelmä (Riamet®). Katso annostelu alla.
  • Aloita lääkehoito välittömästi Acutassa ennen potilaan siirtämistä vuodeosastolle!
  • Lääkkeiden tilaus ja toimitus:
    • Sairaala-apteekin aukioloaikana arkisin kello 8.00–16.00.
      • OSTilla
      • soita sairaala-apteekkiin (puhelin 66391) ja ilmoita lääkkeiden välittömästä tarpeesta.
      • tablettilääkkeet voidaan toimittaa putkipostilla.
      • Acutan työntekijä hakee injektiolääkkeet.
    • Sairaala-apteekin ollessa suljettuna
      • Acutan työntekijä hakee malarialääkkeet sairaala-apteekin akuuttivarastosta.
      • Soita ongelmatapauksissa päivystävälle farmaseutille (puhelin 050 3295 684).

Parenteraalinen artesunaatti (Artesun®) seuraavissa tilanteissa:

  • Vähintään kahden prosentin parasitemia ei-immuuneilla potilailla, jotka eivät ole kotoisin endeemiseltä alueelta
  • Noin viiden prosentin parasitemia tai enemmän kenellä tahansa
  • Potilas oksentelee
  • Yksi tai useampi oire, joka viittaa vakavaan tai komplisoituneeseen malariaan:
    • Neurologiset oireet, uneliaisuus, kouristukset (aivomalaria)
    • Hengitysvaikeudet, keuhkoödeema tai ARDS
    • Oliguria, munuaisten vajaatoiminta
    • Sokki (RR syst < 80 mmHg)
    • DIC, vuototaipumus, ikterus, hemoglobinuria
    • Vakava anemia (Hb < 70 g/l)
    • Hypoglykemia, asidoosi, korkea laktaatti, voimakas hemolyysi

Aloita hoito välittömästi. Hoidon aloituksen jälkeen potilas siirretään teho-osastolle tai sisätautien valvontaosastolle (SVAL). Hoitopaikasta neuvotellaan tehohoitolääkärin kanssa.

Parenteraalinen artesunaatti (Artesun®), annostelu

  • Aikuinen: 2,4 mg/kg, alle 20 kg painava lapsi 3 mg/kg i.v.
  • Toista annos 12 tunnin ja 24 tunnin kuluttua
  • Tämän jälkeen annostelu kerran vuorokaudessa, ellei voida siirtyä suun kautta annosteluun
  • Anna parenteraalista artesunaattia korkeintaan kolmen vuorokauden ajan (yhteensä viisi annosta eli 12 mg/kg)
  • Lääkeannoksen valmistaminen:
    • lisää lääkepaketissa mukana oleva 5 % natriumbicarbonaatti 1 ml artesunaattilääkepulloon
    • ravista 2–3 minuuttia ja odota, kunnes lääke on liuennut ja neste kirkastunut
    • poista ylimääräinen muodostunut kaasu pullosta kumitulpan läpi asetetun neulan kautta
    • lisää 5 ml fysiologista NaCl-liuosta tai 5 % glukoosiliuosta
    • lääkevalmisteen konsentraatio on suonensisäisessä valmisteessa 10 mg/1 ml injektionestettä
    • ota injektionesteestä tarvittava lääkeannos
    • suonensisäinen injektionopeus on 3–4 ml minuutissa.
  • Siirry mahdollisimman nopeasti suun kautta toteutettavaan hoitoon: artemeetteri-lumefantriini 20 mg /120 mg yhdistelmävalmiste (Riamet®). Katso annostelu alla. Anna täysi lääkekuuri riippumatta parenteraalisen artesunaattihoidon kestosta.
  • Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan rajaseuduilta, yhdistä artesunaattiin
    • doksisykliini (ei raskauden aikana eikä alle kahdeksanvuotiaille) 3 mg / kg / vrk jaettuna kahteen annokseen suun kautta tai suonensisäisesti annosteltuna seitsemän vuorokauden ajan
    • klindamysiini (raskauden aikana, alle kahdeksanvuotiaille) aloitusannos 10 mg / kg, sitten 5mg / kg kahdeksan tunnin välein seitsemän vuorokauden ajan

Suun kautta annosteltava lääkehoito:

Edellytys: hyväkuntoinen potilas, alle kahden prosentin parasitemia tai jatkohoito parenteraalisen artesunaattihoidon jälkeen

Artemeetteri-lumefantriini 20 mg /100 mg yhdistelmävalmiste (Riamet®)

  • Voidaan käyttää myös raskauden 1. kolmanneksen aikana, jos kiniiniä ei ole saatavilla
  • Annostelu:
    • ruuan tai maidon kanssa
    • kaksi annosta 8 tunnin välein, sitten 12 tunnin välein 3 (-5) vrk, yhteensä 6 (-10) annosta
  • Annokset:
    • Aikuiset ja yli 35 kg lapset: 4 tablettia
    • 25–35 kg: 3 tablettia
    • 15–24 kg: 2 tablettia
    • 5–14 kg 1 tabletti.

Vaihtoehtoisesti

Kiniinihydrokloridi 100 mg (Kinin DAK®)

  • Annostelu: 10 mg/kg x 3 vuorokaudessa. Aikuisille yleensä riittää 500–750 mg x 3. Hoidon kesto on 7–10 vuorokautta.
  • Ensisijainen raskauden 1. kolmanneksen aikana, jolloin hoitoon liitetään suun kautta annosteltava klindamysiini 450 mg x 3.

 Proguaniili–atovakoni 100 mg / 250 mg yhdistelmävalmiste (Malarone®).

  • Annostelu: aikuisille neljä tablettia kerran vuorokaudessa kolmen vuorokauden ajan ruuan kanssa, yli viisi kiloa painaville lapsille painon mukaan.
  • Ei raskauden aikana.

Meflokiini 250 mg (Lariam®)

  • Annostelu: kokonaisannos 25 mg /kg jaettuna kahteen 6–8 tunnin välein annettuun annokseen.
  • Aikuiset: ensin 750–1000 mg ja 6–8 tunnin kuluttua 250–500 mg. 1500 mg:n kokonaisannosta ei tule ylittää.
  • Ei Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan raja-alueilta tulleille (resistenssi).