COVID-19 – Toimintaohje lääkärille

COVID-19 – Toimintaohje lääkärille

1. Yleistä

2. Diagnostiikka

Covid-19-infektion oireet
Tärkeimmät Covid-19-infektioon viittaavat löydökset
Tarvittavien varotoimien määrittely ja huonesijoitus

Potilaat, joiden oireiden aiheuttajaksi epäillään COVID-19-infektiota
Hengitystieinfektiota sairastavat potilaat, joiden oireet johtuvat todennäköisesti muusta kuin COVID-19-infektiosta

Ensiarvio potilaan voinnista 
Laboratoriodiagnostiikka

Yleistä näytteenotosta 
Näytteenottokriteerit

3. Hoito

Happeutumishäiriön hoito
Tromboosiprofylaksia
Nestehoito
Antibioottihoito
Kortisonihoito
Tosilitsumabi
Kuumelääkitys
Avaava lääkitys
Korona ja raskaus
Paxlovid (nirmatrelviiri ja ritonaviiri)

4. Kirjaaminen potilaskertomukseen

COVID-19-infektion ICD-diagnoosikoodit

COVID-19-diagnoosin kirjaaminen erikoissairaanhoidon sairaalahoitojaksoilla

5. Hoitopaikan valinta

6. Jatkohoito-ohjeet

7. Suojautuminen ja varotoimet

8. COVID-19 -potilaan varotoimien kesto

1. Yleistä

COVID-19 tarttuu ensisijaisesti pisaratartuntana ja toissijaisesti kosketustartuntana. Pintojen osuus viruksen leviämisessä ei nykytiedon mukaan ole suuri. Elintarvikkeiden tai tavaroiden välityksellä tapahtuvia tartuntoja ei ole havaittu.

Taudin itämisajaksi on arvioitu 1–14 päivää, keskimäärin noin 4–6 päivää. Sairastunut saattaa tartuttaa muita jo noin kaksi vuorokautta ennen oireiden alkamista. Tartuttavuus on suurinta heti sairauden alussa.

Tutki ja hoida potilas tavanomaisten periaatteiden mukaisesti sekä arvioi sairaalahoidon tarve ja sairauden vaikeusasteen mukainen hoitopaikka (ks. kohta 5). Olennaista on muistaa erotusdiagnostiset vaihtoehdot, koska epidemiavaiheessakaan kaikki koronaksi epäilty ei ole koronaa.

2. Diagnostiikka

2.1 COVID-19-infektion oireet

Päivitetty 1.6.2021

Koronavirus aiheuttaa akuutin hengitystieinfektion, jonka oirekuva on vaihteleva. Oireet voivat olla hyvin lieviä. Pelkästään oireiden perusteella ei ole mahdollista päätellä, onko hengitystietulehduksen aiheuttaja koronavirus vai joku muu virus tai bakteeri. 

  • päänsärky
  • haju- tai makuaistin häiriöt (vahvasti COVID-19 -infektioon viittaava oire)
  • nuha, nenän tukkoisuus
  • yskä
  • hengenahdistus
  • voimattomuus, väsymys
  • lihaskivut
  • kurkkukipu, kurkun karheus 
  • kuume
  • pahoinvointi, oksentelu
  • ripuli (joskus ainoa ensioire)

Huomioitavaa:

  • Oireet voivat esiintyä erilaisina yhdistelminä ja osa oireista, mukaan lukien kuume, voi puuttua
  • COVID-19-infektion vakavuus ja kesto vaihtelevat
    • Lievät oireet noin 80 prosentilla
    • Sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume ja hypoksia noin kymmenellä prosentilla
  • Vakava happeutumishäiriö noin viidellä prosentilla
  • Vakavassa COVID-19 infektiossa oireet usein alkavat vaikeutua keskimäärin viikon kohdalla oireiden alusta
  • COVID-19-infektio ei tyypillisesti aiheuta hemodynaamista ongelmaa (hypotensio, takykardia) yksistään, huomioi mahdollinen sepsis ja/tai sydäntapahtuma
  • Huomioi hengitysvaikeuden aiheuttajana myös keuhkoembolia, etenkin COVID-19-infektiolle epätyypillisen äkillisellä alulla. COVID-19 infektio voi aiheuttaa tromboembolisia tapahtumia.

Sairauden kesto vaihtelee muutamasta päivästä viikkoihin, mutta sen voi sairastaa myös oireettomana. Akuutti hengitysvajaus (ARDS) on COVID-19 infektion tärkein komplikaatio.

Lapsilla taudinkuva on yleensä lievä. Vaikean koronavirustaudin riski ei ole lisääntynyt terveillä tai niillä lapsilla ja nuorilla, joiden perussairaus, esimerkiksi astma tai diabetes, on hoitotasapainossa.

2.2 Tärkeimmät Covid-19-infektioon viittaavat löydökset

Päivitetty 7.1.2022

  • Laboratoriolöydökset: kohonnut CRP, lymfopenia, trombopenia, LD nousu, FIDD nousu
  • THX-rtg: epätyypilliseen pneumoniaan sopivat infiltraatit
  • Keuhkojen HRTT: mattalasimuutokset sopien viruspneumoniaan, tavallisimmin bilateraalisesti, painottuen periferiaan ja keuhkojen alalohkoihin.

2.3 Tarvittavien varotoimien määrittely ja huonesijoitus

Päivitetty 19.1.2022

Sairaalaan tulevilta tai sairaalassa olevilta, joilla oirekuva sopii COVID-19-infektioon, tutkitaan CV19Nh-osoitus (PCR).

2.3.1 Potilaat, joilla on COVID-infektioon sopivia oireita

  • Hoidetaan COVID-19 – ohjeiden mukaan
  • Potilaat sijoitetaan ensisijaisesti yhden hengen huoneeseen näytevastausta odotettaessa. Jos potilas on pakko sijoittaa tilanpuutteen vuoksi monen hengen huoneeseen:
    • Väliverhot tai sermit pidetään kiinni
    • Potilas käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta poistuessaan potilaspaikalta ja välttää liikkumista osaston tiloissa
  • Jos sairaalahoidossa oleva potilas on oireiden alkaessa monen hengen huoneessa, häntä ei tarvitse siirtää yhden hengen huoneeseen vastausta odotettaessa. Monen hengen huoneessa hoidettavien potilaiden kohdalla noudatetaan yllä mainittuja ohjeita väliverhoista ja potilaan liikkumisesta.
  • Positiivisen koronanäytevastauksen saanut potilas siirretään yhden hengen huoneeseen tai kohorttiin.
    • Positiivisen koronanäytevastauksen saaneen potilaan kanssa vuodeosastolla samassa huoneessa tartuttavuusaikana (tartuttavuus on suurimmilla vuorokausi ennen oireiden alkua ja viisi vuorokautta oireiden alun jälkeen) olleet potilaat katsotaan altistuneiksi. Altistuneet hoidetaan omassa huoneessa tai samalle potilaalle altistuneet samassa huoneessa.  

2.3.2 Hengitystieinfektiota sairastavat potilaat, joiden oireet johtuvat muusta kuin COVID-19-infektiosta (CV19Nh-negatiivinen)

  • Hoidetaan pisaravarotoimin
  • Jos yhden hengen huonetta ei ole saatavilla, potilas voidaan sijoittaa monen hengen huoneeseen. Monen hengen huoneeseen sijoitettaessa:
    • Verhot tai sermit pidetään kiinni
    • Potilas käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta poistuessaan potilaspaikalta ja välttää liikkumista osaston tiloissa

2.4 Ensiarvio potilaan voinnista

Päivitetty 10.12.2020

Vitaaliarvot (hengitystiheys, happisaturaatio, ruumiinlämpö, systolinen verenpaine, pulssi, tajunnantaso) ovat keskeisiä. Näistä muodostuu hoitajan laskema EWS pisteytys (matala riski <4, korkea riski >6)

Oireiden vaikeusaste ja vitaaliarvot ovat laboratoriotuloksia keskeisempi jatkohoidon määräytymistä ja sen kiireellisyyttä määräävä tekijä. Esim. matalaan verenpaineeseen tai heikentyneeseen happeutumiseen tulee puuttua välittömästi ja potilaan siirtäminen tuloksia odottamatta esimerkiksi valvontayksikköön voi olla tarpeen. EWS-pisteet auttavat vaikeasti sairaan potilaan tunnistamisessa. Niin alkuvaiheen poikkeavaan tulokseen kuin seurannassa kohoavaan pistemäärään tulee reagoida välittömästi.

Ks. Akuuttihoito-oppaasta ”Hätätilapotilaan hoito; Elintoimintojen häiriöt”, ”Kardiologia; Sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen”, ”Keuhkosairaudet; Vaikeutuneen astman kliininen arviointi ja tutkiminen ja Keuhkoahtaumataudin vaikeutuminen” sekä ”Infektiot; Sepsis”.

2.5 Laboratoriodiagnostiikka

Päivitetty 22.7.2022

2.5.1. Yleistä näytteenotosta

COVID-19-NhO-osoitus (6466)

  • Tutkitaan useimmiten tikkunäytteellä nenänielusta tai (teho-osastolla) alahengitysteistä otetusta näytteestä. Erityistapauksissa voidaan tutkia pikanäytteenä, ja myös muista näytelaaduista kuten ulosteesta.
  • Positiivinen tulos varmistaa diagnoosin (epätyypillisessä taudinkuvassa voi liittyä myös aiemmin sairastettuun tautiin)
  • Väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia, mutta eivät tavallisia. Väärä negatiivinen löydös voi johtua näytteenottoon liittyvästä tekijästä tai sairauden dynamiikasta (virusta ei ole enää nenänielussa)
    • Vaikeassa tautimuodossa alemmista hengitysteistä (BAL, imulimanäyte) saadun näytteen luotettavuus on parempi kuin ylähengitystienäytteiden
  • Jos kliininen epäily on vahva (taudinkuva, altistustieto) voidaan asettaa COVID-19-diagnoosi myös kliinisin perustein. Näytteitä toistetaan tarvittaessa muutaman päivän välein. Näissä tilanteissa on syytä konsultoida infektiolääkäriä.

Vasta-aineet

Vasta-aineita ilmaantuu vereen vasta aikaisintaan 2-3 viikon kuluttua tartunnasta. Niiden tutkimisesta ei ole hyötyä akuutissa tilanteessa.

2.5.2 Näytteenottokriteerit

Sairaalaan tulevilta tai sairaalassa olevilta sekä ympärivuorokautisen hoidon ja hoivan asukkailta, joilla oirekuva sopii COVID-19 -infektioon, tutkitaan CV19Nh-osoitus (PCR). Hoitava lääkäri arvioi koronanäytteenoton tarpeen avovastaanotolle hengitystieinfektio-oireiden vuoksi hakeutuneiden potilaiden osalta.

Sairaalan tai terveydenhuollon toimipisteen ulkopuolella koronavirustestiä ei yleensä tarvita lievien oireiden vuoksi. Laboratoriossa tehtävää koronatestiä suositellaan kuitenkin tietyissä tilanteissa.

Kotona tehtävät antigeenitestit

Antigeenikotitestillä saatua positiivista tulosta ei tarvitse varmentaa PCR-testillä kotihoitoisessa taudissa. Jos potilas tulee sairaalaan 10 vuorokauden kuluessa oireiden alusta/testipäivästä, varmistetaan testi CV19Nh-tutkimuksessa.

Pikanäyte (26466)

Akuuttiin hengitystieinfektioon sairastuneen potilaan COVID-19-infektion selvittämiseen voi käyttää sairaalan potilailla NCovNhO PCR-testiä lääkärin harkinnan perusteella erityisen kiireellisissä tilanteissa, jolloin vastaus tulee muutaman tunnin nopeammin.

Uusintatestaaminen

Sairaalahoitoon joutunut tai sairaalassa oleva potilas, jolla on koronavirusinfektioon sopivia oireita:

  • Aiempi testi on ollut negatiivinen
    • Hengitystieoireiden pitkittyessä tai aiemman oirekuvan selkeästi muuttuessa koronatesti uusitaan, kuitenkin aikaisintaan 2 - 3 vuorokautta edellisestä näytteestä.
    • Tilanteesta riippuen tuolloin pyritään saamaan näyte syvemmistä hengitysteistä (yskös/imulima/Bal-neste)
  • Jos potilas on sairastanut aiemmin koronavirusinfektion (laboratorio- tai kotitesti positiivinen) ja saa uudet COVID19-infektioon sopivat oireet
    • otetaan koronatesti, jos on kulunut vähintään kaksi kuukautta edellisestä koronainfektiosta ja ei muuta oireita selittävää. Uusintainfektiot eri koronavarianteilla ovat mahdollisia.
    • uusintanäytettä ei rutiinisti tarvita, jos on kulunut alle kaksi kuukautta aiemmasta infektiosta.  CV19Nh voi olla positiivinen useita viikkoja ja infektio-oireet johtuvat todennäköisesti muusta syystä

3. Hoito

3.1 Happeutumishäiriön hoito

Päivitetty 16.7.2020

Happeutumisen vajetta voidaan valtaosassa tapauksista hoitaa tavanomaisella happilisällä eli happiviiksillä (virtaus 1-5 l/min) tai happimaskilla. Yksityiskohtainen ohje: Pikaohje COVID-19-potilaan hengityksen tukihoidosta ja voinnin seurannasta.

Tavoitteena on SpO2 > 94 % (keuhkoahtaumataudissa > 90 %) ja hengitysfrekvenssi < 21/min. Jos happeutuminen ei ole riittävää edes 60%:n venturimaskilla (vihreä venttiili) hapetettaessa, arvioi etupainotteisesti soveltuvuus invasiiviseen respiraattorihoitoon tai korkeavirtaushappilisään (kts Hoitopaikan valinta). Niiden käyttö edellyttää potilaan siirtämistä pikaisesti soveltuvaan hoitoyksikköön sekä asianmukaisten hengityssuojainten käyttöä.

Kroonisen hypoksian (tavallinen ilmiö keuhkoahtaumataudissa eli COPD:ssä) yhteydessä happeutumisen parantuminen voi johtaa hengitystaajuuden laskuun ja hiilidioksiditason nousuun eli huonoon ventilaatioon. Hiilidioksidiretention oireita ovat mm. uneliaisuus/sekavuus. Ventilaation riittävyys voidaan varmistaa verikaasuanalyysillä (valtimo- tai kapillaarinäyte, aB-VeIon vierimäärityksenä tai cB-VeIon laboratorion tutkimana). Huomiota pitää kiinnittää hiilidioksidiosapaineen lisäksi myös mahdolliseen asidoosiin.

3.2 Tromboosiprofylaksia

Päivitetty 3.8.2022

COVID-19-infektioon liittyy korostunut tromboembolisten komplikaatioiden riski. Sairastuneen tukosalttiutta lisäävät riskitekijät nostavat sitä. Lieväoireinen avohoitopotilas ilman riskitekijöitä, ei profylaksiaa tarvitse. Hoitavan lääkärin tulee arvioida potilaan yksilöllinen riski.

3.2.1 Tukosalttiutta lisääviä suuria riskitekijöitä

  • Aikaisempi syvä laskimo-, porttilaskimo-, sinustromboosi tai keuhkoembolia
  • Yleistynyt aterotromboosi (sydän- ja verisuonitaudin tukoskomplikaatioita)
  • Tunnettu tukosalttius (trombofilia)
  • Aktiivinen syöpäsairaus ja sen hoidot
  • Veritaudit, kuten myeloproliferaatio, multippeli myelooma ja PNH-tauti
  • Inflammatorinen perussairaus, kuten IBD, reumataudit, vaskuliitit ja COPD
  • Useamman riskitaustan yhdistelmä: ikä (>60 v), obesiteetti (BMI>30), rasvamaksa
  • Raskaus ja lapsivuodeaika (6 viikkoa)
  • Suuren leikkauksen jälkitila, kuten syöpäleikkaus, ortopedia (kuluneen 1-3 kuukauden aikana)

3.2.2 Tromboosiprofylaksin arvio ja toteutus

  • Aloita COVID-19-potilaan vuodeosastohoidon ajaksi pienimolekyylinen hepariini (LMWH) tavanomaisella profylaksiannoksella, ellei siihen ole vasta-aiheita (vaikea vuototaipumus, trombosyytit < 25 x 109/l, hepariiniallergia tai hepariinin indusoima trombosytopenia, HIT)
    • Arvioi korotetun profylaksiannoksen tarve (tai annostelu kaksi kertaa päivässä), jos potilaalla on muitakin tukosalttiutta lisääviä riskitekijöitä tai hän on ylipainoinen
      • Esimerkiksi enoksapariini 0.5mg/kg x 1-2/vrk
    • Ota annostelussa huomioon munuaisten vajaatoiminta
  • Vaihda suoraa antikoagulaatiota (apiksabaani, edoksabaani, rivaroksabaani, dabigatraani) käyttävien potilaiden lääkitys vuodeosastohoidon ajaksi LMWH-valmisteeseen hoitoannoksella.
    • Huomioi mahdolliset annosreduktiotarpeet.
  • Seuraa varfariinia käyttävän potilaan INR-arvoa tiheästi.
    • Vaihda varfariini LMWH-valmisteeseen, mikäli INR-arvoa ei saada pysymään hoitotavoitteessa.
    • Covid-19-infektio ei muuta INR-arvon hoitotavoitetta.
  • Jatka tromboosiprofylaksiaa potilaan siirtyessä jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle tai vastaavaan laitokseen

3.2.3 Tromboosiprofylaksin kesto

  • Jatka hoitoa vähintään vuodeosastohoidon ajan
  • Harkitse profylaksin jatkamista kotona enintään kahden viikon ajan, jos tauti oli vaikea ja potilaalla on merkittäviä tukosalttiutta lisääviä riskitekijöitä

3.2.4 Tromboosiprofylaksi avohoidossa

  • Lieväoireiselle avohoitopotilaalle ei aloiteta tromboosiprofylaksia
  • Jos tauti on systeemioireinen ja raju ja potilas pääosin vuoteessa tai potilaalla on useita merkittäviä riskitekijöitä, tromboosiprofylaksiaa voi suositella
  • Tromboosiprofylaksia toteutetaan LMWH-valmisteella (enoksapariini, daltepariini, tintsapariini)

3.2.5. Raskaana olevan tromboosiprofylaksia avohoidossa

3.2.6 Muut ohjeet

  • Vuodeosastohoidossa lääkinnällinen hoitosukka on suositeltava
  • Ohjaa kotiin siirtyvää potilasta liikkumaan, välttämään kuivumista ja seuraamaan vointiaan

3.3 Nestehoito

Päivitetty 16.7.2020

Covid-19-infektiossa ei lähtökohtaisesti tarvita lisänesteytystä, ellei potilas ole kuumeilun tai muun nestehukan vuoksi kuivunut. Ylinesteytys voi vaikeuttaa happeutumishäiriötä.

Jos epäilet potilaalla sepsistä tai hemodynamiikka on muuten epävakaa, konsultoi herkästi sisätauti- tai tehopäivystäjää.

Acutassa perusneste on Plasmalyte (vastaa Ringeriä)

3.4 Antibioottihoito

Päivitetty 7.1.2022

Mikäli septinen infektio on erotusdiagnostinen vaihtoehto, ensisijainen antibiootti on iv.-kefuroksiimi. Annosta ei tarvitse ensimmäisen hoitovuorokauden aikana muuttaa munuaisfunktion mukaan, vaan sopiva annos on käytännössä aina 1,5 g x 3 iv. (jos BMI > 30 kg/m2, annostelu x4/vrk).

3.5 Kortisonihoito

Päivitetty 24.9.2020

Harkitse dexametasonin aloitusta vuodeosastolla, jos

  • oireiden alusta on yli seitsemän vuorokautta,
  • sekundaarinen bakteeri-infektio on poissuljettu,
  • potilas saa lisähappea ja
  • kliininen tilanne huononee.

Kortisonihoito toteutetaan kuten RECOVERY-tutkimuksessa (NEJM, 7/2020):

  • Dexametasonia annetaan p.o tai i.v 6 mg kerran vuorokaudessa 10 vuorokauden ajan.

3.6 Tosilitsumabi

Päivitetty 26.3.2021

Tosilitsumabi on IL-6 antagonisti, jonka käyttöindikaationa on nivelreuma. IL-6 estäminen toimii anti-inflammatorisesti ja tutkimusnäyttö (REMAP-CAP, REVOVERY, EMPACTA, COVACTA) puoltaa sen käyttämistä kortikosteroidin rinnalla tehohoitoisen COVID-19 infektion hoidossa (näytönaste B). Tosilitsumabin puoliintumisaika on pitkä, jopa 18 vrk.

Indikaatiot tosilitsumabille:

  • COVID-19 infektio (varmistettu tai vahva epäily)
  • tehohoitoinen tai uhka tehohoidon tarpeesta
    • hengitystukihoidon tarve, muu kuin happilisä maskilla tai viiksillä
    • aktiivihoidon piirissä
    • kliininen arvio tai osoitus inflammatorisesta sairaudesta.
      • Kokonaisarviossa huomioidaan:
      • mekaanisen ventilaation tarve (invasiivinen tai non-invasiivinen)
      • vasoaktiivitarve
      • elintoimintohäiriö tai -häiriöt
      • inflammatoriset markkerit
      • sairauden normaali kulku
        • inflammatorinen tilanne kehittyy yleensä n. viikon kohdalla oireiden alkamisesta
  • kortikosteroidihoidon (=deksametasoni) aikana tilan huononeminen

Käyttö:

  • teholla kerta-annos 24h sisällä tehoadmissiosta, deksametasoni jatkuu
  • jos deksametasoni ei edeltävästi käytössä, erillinen harkinta infuusion ajankohdasta
  • mikäli potilas ei ole tehohoidossa, voidaan harkita em. indikaatioilla osastoilla COVID-19 potilaille, joilla inflammatorinen tilanne kehittymässä
    • päätös lääkkeen aloittamisesta mahdollisuuksien mukaan virka-aikaan, samalla harkinta tehohoidosta
      • teholääkäriä (p. 64690) voi konsultoida indikaatioista sekä tehohoitoon että tosilitsumabiin
  • kerta-annos 8 mg/kg, maksimiannos 800 mg iv. Annetaan vain kerran sairauden aikana.
    • 800 mg, jos paino >90kg
    • 600 mg, jos paino >65 kg ja ≤90 kg
    • 400 mg, jos paino >40 kg ja ≤65 kg
    • 8mg/kg, jos paino ≤40 kg
  • deksametasoni jatkuu annoksella 6 mg x 1 ad 10 vrk
  • kliinisen tilanteen (tehohoitoinen potilas, vaikea tai keskivaikea ARDS) mukaan harkitaan deksametasonia suuremmalla annoksella ARDS-protokollan mukaan (CoDEX-tutkimus)
    • deksametasoni 20 mg x 1 5 vrk, sitten 10 mg x 1 5 vrk (tai kunnes siirtyy osastolle)
  • infuusioreitti sentraalinen tai perifeerinen kanyyli
  • samaan infuusioreittiin ei saa infusoida muita lääkkeitä

Huomioitavaa:

  • tosilitsumabi estää CRP:n nousun, voi laskea leukosyyttitasoa
    • etsi aktiivisesti sekundaari-infektioita
      • veriviljelyt, trakean imulimanäytteet, virtsaviljelyt, PCT?
      • status, erityisesti vatsa
    • antibioottihoidot tehon normaalin käytännön mukaan

Varovaisuutta noudatettava:

  • maksan vajaatoiminta
    • harkittava erikseen hyödyt ja haitat, jos naisilla ALAT >165, miehillä ALAT >250
  • divertikuloosi
    • saattaa altistaa perforaatioille

Yleisimmät haitat:

  • REMAP-CAP:ssa sivuvaikutusprofiili ei merkittävästi poikennut verrokkiryhmästä
  • infektioherkkyys
  • leukopenia, yleensä ohimenevä
  • trombosytopenia, yleensä lievä
  • maksa-arvojen nousu, yleensä ohimenevä
  • kolesteroliarvojen nousu
  • IgG-pitoisuuden lasku
  • infuusion aikana päänsärky, pahoinvointi ja hypotensio
  • hinta, kerta-annos n. €1460

3.7 Kuumelääkitys

Päivitetty 24.9.2020

Parasetamoli

  • Aloita 1 g x 3, jos potilas kuumeilee ja transaminaasit maltilliset.

NSAID-lääkkeet

  • epäilty haittaa, käytä tarvittaessa pieninä annoksina

3.8 Avaava lääkitys

Jos potilaalla on obstruktio, avaavat lääkkeet ensisijaisesti tilanjatkeella, Acutan ohje

3.9 Korona ja raskaus

Päivitetty 2.6.2022

Ohjeita raskaana oleville ja synnyttäjille koronavirusepidemian (COVID-19) aikana

3.10 Paxlovid® erityisryhmien koronavirusinfektion varhaisessa hoidossa

Päivitetty 28.7.2022

Paxlovid® on ensimmäinen Suomessa käyttöön saatu suun kautta otettava koronaviruslääke. Hoidon aihe on vakavan koronavirustaudin ehkäisy riskiryhmillä. Sairaanhoitopiireihin on jaettu rajallinen määrä Paxlovid® (nirmatrelviiri-ritonaviiri) -lääkettä. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut ohjeen lääkkeen käytöstä. Lääkitys kohdennetaan koronavirusinfektioon sairastuneille aikuisille, joilla on vakavalle koronavirustaudille voimakkaasti altistava sairaus tai tila.

Lääkehoitoa ei voi antaa raskauden aikana eikä vaikeaa maksan- tai munuaisten vajaatoiminta sairastavalle. Koska viruslääkkeellä on paljon yhteisvaikutuksia muiden lääkkeiden kanssa, on lääkärin aina arvioitava potilaskohtaisesti hoidon soveltuvuus. Lääkitys tulee aloittaa mahdollisimman pian oireiden alettua – viimeistään 5 vuorokauden kuluessa. Ennen hoitoa diagnoosi on varmistettava terveydenhuollossa tehtävällä testillä (PCR- tai antigeenitesti).

Lääkettä voidaan käyttää sekä avohoidossa että osastopotilailla.

3.10.1 Kohderyhmät

Vaikeat puolustusjärjestelmän häiriöt sairauden, hoidon tai tilan vuoksi rokotustaustasta riippumatta. Rokotevasteet ovat todennäköisesti puutteelliset

  • aktiivisessa hoidossa oleva syöpätauti, jossa sairaus tai hoito heikentää voimakkaasti immuunipuolustusta. Esimerkiksi hormonaalinen rintasyövän liitännäishoito tai immuno-onkologinen hoito ilman sytostaatteja ei heikennä voimakkaasti immuunipuolustusta.
  • muut vaikeat puolustusjärjestelmän häiriöt sairauden tai hoidon vuoksi
    • synnynnäinen immuunipuutos,
    • pitkälle edennyt tai hoitamaton HIV
    • hoito immunosuppressiivisilla biologisilla lääkkeillä (erityisesti vuoden sisällä annettu CD20-vasta-ainehoito:rituksimabi, ofatumumabi, obinututsumabi) tai JAK-estäjä
    • Lääkärin arvioima muu vaikea-asteinen immunosuppressiivinen tila
  • Elinsiirtopotilaille Paxlovid®-lääkettä ei yleensä voida käyttää hyljinnänestolääkityksen ja Paxlovidin aiheuttamien yhteisvaikutusten vuoksi. Hoitava yksikkö arvioi hoitovaihtoehdot.

Muut kohderyhmät

  • Rokottamattomat tai vain yhden rokotusannoksen saaneet, joilla merkittävä riski saada vaikea koronavirusinfektio. Aiemmin sairastetun koronavirusinfektion katsotaan vastaavan yhtä rokote-annosta.
    • vaikea krooninen keuhkosairaus
    • lääkehoitoinen tyypin 2 diabetes
    • Downin oireyhtymä
    • 40 vuotta täyttänyt henkilö, jolla vakavalle koronavirustaudille altistava sairaus THL ryhmä 2 mukaan THL -vakavan koronavirustaudin riskiryhmät
  • alle 4 rokoteannosta saaneet yli 80 vuotiaat omatoimisesti kotona asuvat. Aiemmin sairastetun koronavirusinfektion katsotaan vastaavan yhtä rokote-annosta.

3.10.2 Paxlovid®-hoidon sopivuuden arvio

  • Valmisteen vasta-aiheet sekä laajat ja moninaiset yhteisvaikutukset on otettava huomioon lääkettä määrätessä. Paxlovidiin sisältyvä ritonaviiri on erittäin voimakas CYP3A4-metaboliatien inhibiittori ja nostaa merkittävästi samaa metaboliareittiä käyttävien lääkkeiden pitoisuuksia.
  • Paxlovid®-hoidon alussa potilaan muu lääkitys on selvitettävä ja potilas informoitava interaktiolle alttiiden lääkkeiden käytöstä Paxlovid®-hoidon aikana ja sen jälkeen. Ennen Paxlovid®-hoidon toteutusta on syytä tarkistaa interaktiot esim. Duodecim-lääketietokannasta tai ns. Liverpoolin COVID-19 Drug Interactions -sivuilta.
  • Lääkeaineinteraktioita on esim. hyljinnänestolääkkeiden, antiepileptien, antipsykoottien, monien sydän- ja verisuonisairauksien lääkkeiden, kipu-, hormoni- tai syöpälääkkeiden kanssa.

Muut vasta-aiheet

  • Paxlovid on kontraindisoitu raskauden aikana.
  • Se on kontraindisoitu lisäksi potilaalle, jolla on vaikea munuaisen vajaatoiminta (eGFR alle 30 ml/min) tai
  • vaikea maksan vajaatoiminta (Child-Pugh Class C).

3.10.3 Annostelu

  • Paxlovid® on kahden lääkkeen yhdistelmähoito. Suositeltu annos on 300 mg nirmatrelviiria (eli 2 tabl. á 150 mg) ja 100 mg ritonaviiria (1 tabl.) suun kautta 12 tunnin välein 5 vrk:n ajan.
  • Annosreduktio keskivaikeassa munuaisen vajaatoiminnassa (eGFR ≥ 30 – < 60): 150 mg (1 tabl.) nirmatrelviiri ja 100 mg (1 tabl.) ritonaviiria suun kautta 12 tunnin välein 5 vrk:n ajan.
  • Paxlovid® voidaan ottaa ruokailun yhteydessä tai tyhjään mahaan. Tabletit pitää niellä kokonaisina.

3.10.4. Haittavaikutukset

  • Yleisimmät haittavaikutukset ovat lieviä, kuten makuhäiriöt, ripuli, oksentelu, päänsärky

3.10.5. Hoidon toteutus

Jos yllämainitut lääkehoidon kohderyhmän kriteerit täyttävä oireinen henkilö saa laboratoriosta positiivisen koronavirustestituloksen, hänen tulee olla puhelimitse yhteydessä hoitavaan yksikköön tai asuin/oleskelukunnan terveyspalveluihin lääkehoidon aloituksen arvioimiseksi. Viikonloppuna tai pyhänä yhteys hoitavaan osastoon tai asuin/oleskelukunnan päivystykseen. Jos lääkitykselle ei ole vasta-aiheita, lääkehoito aloitetaan mahdollisimman pian. Lääkitys voidaan luovuttaa erikoissairaanhoidosta tai perusterveydenhuollosta. Lääkkeen voi noutaa oireeton lähiomainen tai luotettu henkilö.

  • Kunnille on varattu tilattavaksi väestöön suhteutettu määrä pakkauksia, joista kannattaa varastoida kunnassa muutamia pakkauksia päivystyskäyttöä varten.
  • Lääkkeet tilataan sairaala-apteekin sähköisen lääketilausjärjestelmä OSTin kautta ja ne toimitetaan toimintayksikköön normaalin kuljetuksen mukana.
  • Tarvittaessa toimintayksikkö voi noutaa Paxlovidin sairaala-apteekista tai pyytää erillistä taksikuljetusta.
  • Tays keskussairaalan toimintayksiköille lääkettä on saatavilla päivystysaikana myös akuuttivarastossa.

Aloituksesta tehdään merkintä sairaskertomukseen ja lääke lisätään lääke-osioon. Reseptiä ei tehdä. Paxlovid®-lääkkeen potilaalle luovuttava yksikkö:

  • tekee luovutusmerkinnät pakkauksen etikettitarraan
  • tekee luovutusmerkinnän potilastietojärjestelmään
  • ohjeistaa potilaalle lääkkeen annostelun.

Paxlovid® on potilaalle maksuton. Paxlovid®-lääkemääräystä ei voi saada yksityisiltä lääkäriasemilta eikä lääkettä ole mahdollista saada reseptillä yksityisistä apteekeista.

Katso potilaalle suunnattu Paxlovid-ohje täältä.

4. Kirjaaminen potilaskertomukseen

Päivitetty 16.7.2020

Diagnoosin oikea kirjaaminen on tärkeää. Tietoja käytetään epidemiatilanteen ja sairaalahoidossa olevien reaaliaikaisen määrän seuraamiseen.

4.1 COVID-19-infektion ICD-diagnoosikoodit

  • U07.1 COVID-19-virusinfektio, laboratoriotutkimuksella varmistettu

  • U07.2 Epäily COVID-19-virusinfektiosta, ei varmistettu laboratoriotutkimuksella
    • Tätä käytetään, jos lääkäri pitää COVID-19-virusinfektiota mahdollisena ja laboratorionäytteet on otettu, mutta laboratoriovastaukset eivät ole valmistuneet
    • Jos laboratoriotutkimuksen tulos osoittautuu negatiiviseksi, epäilydiagnoosi U07.2 poistetaan paitsi, jos lääkäri päätyy tekemään COVID-19-virusinfektion diagnoosin kliinisin perustein
    • Katso Pirkanmaan sairaanhoitopiirin COVID-19 tapahtumadiagnoosin tallentamisohje (koskee Miranda-hoitokertomusta)
  • Z20.8 Muun tartuntataudin tartunnan mahdollisuus
    • COVID-infektiolle altistunut, karanteeniin määrätty (oireeton henkilö)

4.1.1 COVID-19-diagnoosin kirjaaminen erikoissairaanhoidon sairaalahoitojaksoilla

Päädiagnoosina käytetään taudinkuvan mukaista diagnoosia ja sivudiagnoosina COVID-19-virusinfektion diagnoosia U07.1 tai U07.2.

  • Tämä siksi, että vuoden 2020 NordDRG-ryhmittelijässä ei ole huomioitu ko. koodia. Jos päädiagnoosina käytetään U07.1- tai U07.2-koodia, päätyvät diagnoosit virheryhmään. Sivudiagnoosina käytettäessä diagnoosit U07.1 tai U07.2 toimivat komplisoivana diagnoosina

Esimerkkejä:

  • Päädiagnoosi J12.8 Muu viruskeuhkokuume, sivudiagnoosi U07.1 COVID-19-virusinfektio, laboratoriotutkimuksella varmistettu
  • Päädiagnoosi J06.0 Akuutti hengitysvajaus, sivudiagnoosi U07.1 COVID-19-virusinfektio, laboratoriotutkimuksella varmistettu
  • Päädiagnoosi J06.9 Määrittämätön akuutti ylähengitystieinfektio, sivudiagnoosi U07.2 Epäily COVID-19-virusinfektiosta, ei varmistettu laboratoriotutkimuksella

Laboratoriovarmistettujen tai epäiltyjen COVID-19 -potilaiden tullessa vuodeosastohoitoon tallennetaan tapahtumadiagnoosi aiemmasta käytännöstä poiketen heti.

  • Tapahtumadiagnooseja muokataan hoitojakson aikana tai päättyessä. Suositeltavaa on kirjata diagnoosi ensin epäilynä (U07.2) ja muokata diagnoosi varmistetuksi (U07.1), kun laboratoriotulokset ovat käytettävissä. Jos laboratoriotulos on käytettävissä jo potilaan tullessa sairaalaan, voidaan heti kirjata diagnoosi varmistetuksi (U07.1).

5. Hoitopaikan valinta

Päivitetty 29.7.2022

Koronapotilaita voidaan hoitaa kaikilla osastoilla. Hengitystieoireista huolimatta potilas ohjataan sille osastolle, joka on hänen keskeisimmän oireen hoitamiseksi tarpeen (esim. akuutti sepelvaltimotapahtuma hoidetaan Sydänsairaalassa).

  • Varmistettu tai vahvasti epäilty covid-19-potilas hoidetaan Covid19-varotoimin
  • Muita hengitystieinfektio-oireisia potilaita hoidetaan noudattaen tavanomaisia ja pisaravarotoimia. Potilaat voidaan sijoittaa monen hengen huoneisiin vähintään metrin etäisyydelle toisistaan verhoin tai sermein eroteltuina.

Tays Keskussairaalassa hoidetaan

Potilaat, joilla on happeutumishäiriö ja joiden arvioidaan hyötyvän tehohoidosta:

  • Tays keskussairaalan ulkopuolelta tee etukäteisilmoitus siirrosta Acutaan
  • Tarvittaessa konsultoi teho-osaston lääkäriä (puhelinnumero 03 311 64690), jos potilaalla on vaikea happeutumishäiriö (SpO2% < 90 % tai HF > 28/min, persistoi muutaman tunnin 60 %:n venturimaskihapetuksesta huolimatta)

Potilaat, joita hoidetaan vuodeosastolla ja joiden arvioidaan hyötyvän korkeavirtauksista happihoidosta, voidaan hoitaa InfV:llä tai keuhko-osastoilla. Mikäli potilaan ei arvioida hyötyvän teho-osastolla annettavasta non-invasiivisesta hengityslaitehoidosta COVID-19 tautinsa vuoksi, tulee harkita, hyötyykö potilas NIV-hoidosta vuodeosastovalvonnoissakaan.

Potilaat, joiden ei arvioida hyötyvän tehohoidosta (esim. DNR), mutta joiden hoito edellyttää valvontatasoista hoitoa muun kuin COVID-infektioon liittyvän hengitysvajauksen vuoksi (esim. sedaatiota ja fyysistä rajoittamista vaikean sekavuuden vuoksi tai hemodynaamisesti uhkaavan rytmihäiriön hoitoa lääkeinfuusiolla), hoidetaan parhaiten soveltuvassa hoitopaikassa. Hoitopaikan suunnittelu edellyttää erikoisalapäivystäjien yhteistyötä (sisätautien osastopäivystäjä, tehopäivystäjä, ensiapupäivystäjä, Sydänsairaalan päivystäjät).

  • valvontatasoiset hoitopaikat (SVAL huone 2, TEHO, SDSYVA).

Hatanpään sairaalan infektio-osastolla HINF hoidetaan 

Acutan ja kantasairaalan osastojen COVID-potilaita, kun hoidontarpeen arviointi on tehty eikä potilas ole tehohoidon piirissä.

Aluesairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidetaan omien päivystyspisteiden kautta tulevia, osastoille soveltuvia potilaita

Jos mahdollista, vältä sairaaloiden välisiä siirtoja.

6. Jatkohoito-ohjeet

Päivitetty 7.1.2022

Osastolle otettavalle potilaalle on hoitomääräyksiin ("nuijan alle") laitettava hoito-ohjeet käyttäen alla olevaa listaa. Tavoitteena on, että ohjeiden avulla potilasta voidaan hoitaa seuraavaan aamuun asti. Acutan toimipaikkakohtaisissa suosikeissa on valmiina alla oleva lista hoitomääräyksiä varten otsikolla Osastosiirron muistilista. Kaikki hoito-ohjeet pitää arvioida yksilöllisesti, alla on esitetty joitakin suuntaviivoja niihin.

  • Määrittele varotoimien taso ja kirjaa se sairauskertomukseen (ks. kohta 2.3).

    • Pisara- (resp.infektio, ei vahvaa COVID-19-epäilyä) tai pisara- ja kosketusvarotoimet (vahvistettu covid-19 tai vahva epäily siitä)

  • Happeutumisen seuranta ja tavoitteet

    • SpO2 > 92 % (COPD > 89 %), hf < 25/min

  • Hemodynamiikan seuranta ja tavoitteet

    • sRR >110 mmHg tai diureesi > 200 ml / 4 h

  • Seuraavan päivän verikokeet

    • Esim. PVK, K, Na, krea, CRP, ferrit, cB-VeIon

  • Nesteohjelma ja -tavoitteet, mahdollinen ravinnotta olo

    • Normovoleemiselle 30 ml/kg/vrk, kuumeilevalle ad 40 ml/kg/vrk. Ylinesteytystä varottava. Ensisijaisesti suun kautta, tarv. Normofundin tai Perusliuos-K, jos ei elektrolyyttihäiriöitä eikä vaikeaa kuivumaa

  • Verensokeritavoitteet ja mittaustiheys

    • Diabeetikolla tavoitteena gluk 7-10 (hypoglykemiaa ei saa tulla). Ei-diabeetikoilla insuliinihoidon harkinta vasta jos toistetusti gluk > 10.

Lisäksi potilaan kotilääkitys tulee olla kirjattuna ja sairaalahoidon aikaiset lääkemuutokset tehtynä ennen osastolle siirtymistä. Lääkitys on vahvistettava ”Tarkasta” -merkinnällä. Useat diabeteksen tablettilääkkeet tulee tauottaa sairaalahoidon ajaksi ja verenpainelääkkeidenkin tarve on arvioitava.

Tee tarvittaessa hoidon rajaamispäätökset ja kirjaa ne, esim. DNR-päätös.

7. Suojautuminen ja varotoimet

Varotoimet ja suojainten käyttö

8. COVID-19-potilaan varotoimien kesto

Varotoimet ja suojainten käyttö -ohjeen Covid-19 -potilaan varotoimien kohta