COVID-19 – Toimintaohje lääkärille

COVID-19 – Toimintaohje lääkärille

1. Yleistä

2. Diagnostiikka

Covid-19-infektion oireet
Tärkeimmät Covid-19-infektioon viittaavat löydökset
Tarvittavien varotoimien määrittely ja huonesijoitus

Potilaat, joiden oireiden aiheuttajaksi epäillään COVID-19-infektiota
Hengitystieinfektiota sairastavat potilaat, joiden oireet johtuvat todennäköisesti muusta kuin COVID-19-infektiosta

Ensiarvio potilaan voinnista 
Laboratoriodiagnostiikka

Yleistä näytteenotosta 
Näytteenottokriteerit

3. Hoito

Happeutumishäiriön hoito
Tromboosiprofylaksia

Tukosalttiutta lisääviä suuria riskitekijöitä
Tromboosiprofylaksin arvio ja toteutus
Tromboosiprofylaksin kesto
Tromboosiprofylaksi avohoidossa
Raskaana olevat avohoidossa
Muut ohjeet

Nestehoito
Antibioottihoito
Kortisonihoito
Tosilitsumabi
Kuumelääkitys
Avaava lääkitys
Korona ja raskaus

4. Kirjaaminen potilaskertomukseen

COVID-19-infektion ICD-diagnoosikoodit

COVID-19-diagnoosin kirjaaminen erikoissairaanhoidon sairaalahoitojaksoilla

5. Hoitopaikan valinta

6. Jatkohoito-ohjeet

7. Suojautuminen ja varotoimet

8. COVID-19-potilaan eristyksen lopettaminen

1. Yleistä

COVID-19 tarttuu ensisijaisesti pisaratartuntana ja toissijaisesti kosketustartuntana. Pintojen osuus viruksen leviämisessä ei nykytiedon mukaan ole suuri. Elintarvikkeiden tai tavaroiden välityksellä tapahtuvia tartuntoja ei ole havaittu.

Taudin itämisajaksi on arvioitu 1–14 päivää, keskimäärin noin 4–6 päivää. Sairastunut saattaa tartuttaa muita jo noin kaksi vuorokautta ennen oireiden alkamista. Tartuttavuus on suurinta heti sairauden alussa.

Tutki ja hoida potilas tavanomaisten periaatteiden mukaisesti sekä arvioi sairaalahoidon tarve ja sairauden vaikeusasteen mukainen hoitopaikka (ks. kohta 5). Olennaista on muistaa erotusdiagnostiset vaihtoehdot, koska epidemiavaiheessakaan kaikki koronaksi epäilty ei ole koronaa.

2. Diagnostiikka

2.1 COVID-19-infektion oireet

Päivitetty 1.6.2021

Koronavirus aiheuttaa akuutin hengitystieinfektion, jonka oirekuva on vaihteleva. Oireet voivat olla hyvin lieviä. Pelkästään oireiden perusteella ei ole mahdollista päätellä, onko hengitystietulehduksen aiheuttaja koronavirus vai joku muu virus tai bakteeri. 

  • päänsärky
  • haju- tai makuaistin häiriöt (vahvasti COVID-19 -infektioon viittaava oire)
  • nuha, nenän tukkoisuus
  • yskä
  • hengenahdistus
  • voimattomuus, väsymys
  • lihaskivut
  • kurkkukipu, kurkun karheus 
  • kuume
  • pahoinvointi, oksentelu
  • ripuli (joskus ainoa ensioire)

Huomioitavaa:

  • Oireet voivat esiintyä erilaisina yhdistelminä ja osa oireista, mukaan lukien kuume, voi puuttua
  • COVID-19-infektion vakavuus ja kesto vaihtelevat
    • Lievät oireet noin 80 prosentilla
    • Sairaalahoitoa vaativa keuhkokuume ja hypoksia noin kymmenellä prosentilla
  • Vakava happeutumishäiriö noin viidellä prosentilla
  • Vakavassa COVID-19 infektiossa oireet usein alkavat vaikeutua keskimäärin viikon kohdalla oireiden alusta
  • COVID-19-infektio ei tyypillisesti aiheuta hemodynaamista ongelmaa (hypotensio, takykardia) yksistään, huomioi mahdollinen sepsis ja/tai sydäntapahtuma
  • Huomioi hengitysvaikeuden aiheuttajana myös keuhkoembolia, etenkin COVID-19-infektiolle epätyypillisen äkillisellä alulla. COVID-19 infektio voi aiheuttaa tromboembolisia tapahtumia.

Sairauden kesto vaihtelee muutamasta päivästä viikkoihin, mutta sen voi sairastaa myös oireettomana. Akuutti hengitysvajaus (ARDS) on COVID-19 infektion tärkein komplikaatio.

Lapsilla taudinkuva on yleensä lievä. Vaikean koronavirustaudin riski ei ole lisääntynyt terveillä tai niillä lapsilla ja nuorilla, joiden perussairaus, esimerkiksi astma tai diabetes, on hoitotasapainossa.

2.2 Tärkeimmät Covid-19-infektioon viittaavat löydökset

Päivitetty 7.1.2022

  • Laboratoriolöydökset: kohonnut CRP, lymfopenia, trombopenia, LD nousu, FIDD nousu
  • THX-rtg: epätyypilliseen pneumoniaan sopivat infiltraatit
  • Keuhkojen HRTT: mattalasimuutokset sopien viruspneumoniaan, tavallisimmin bilateraalisesti, painottuen periferiaan ja keuhkojen alalohkoihin.

2.3 Tarvittavien varotoimien määrittely ja huonesijoitus

Päivitetty 7.1.2022

Kaikilta sairaalahoitoon tulevilta potilailta, joilla on COVID-19-infektioon sopivia oireita, otetaan näyte mahdollisimman pian.

2.3.1 Potilaat, joiden oireiden aiheuttajaksi epäillään COVID-19-infektiota

  • Hoidetaan COVID-19 – ohjeiden mukaan
  • Potilaat sijoitetaan ensisijaisesti yhden hengen huoneeseen näytevastausta odotettaessa. Jos potilas on pakko sijoittaa tilanpuutteen vuoksi monen hengen huoneeseen:
    • Väliverhot tai sermit pidetään kiinni
    • Potilas käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta poistuessaan potilaspaikalta ja välttää liikkumista osaston tiloissa
  • Jos sairaalahoidossa oleva potilas on oireiden alkaessa monen hengen huoneessa, häntä ei tarvitse siirtää yhden hengen huoneeseen vastausta odotettaessa. Monen hengen huoneessa hoidettavien potilaiden kohdalla noudatetaan yllä mainittuja ohjeita väliverhoista ja potilaan liikkumisesta.
  • Positiivisen koronanäytevastauksen saanut potilas siirretään yhden hengen huoneeseen tai kohorttiin.

Potilaat, joilla on akuutti hengitystieinfektio ja jokin alla olevista ehdoista täyttyy, sijoitetaan yhden hengen huoneeseen:                               

  • Potilas kertoo olleensa kontaktissa COVID-19- positiivisen kanssa 14 vuorokauden sisällä ennen oireiden alkua
  • Potilas on karanteenissa
  • Potilas on saanut positiivisen tuloksen koronatestistä
  • Ulkomailla oleskelu 14 vuorokauden sisällä ennen oireiden alkua
  • Lääkärin perusteltu epäily, esimerkiksi haju- tai makuaistin häiriö, vakavaan koronainfektioon viittaava taudinkuva tai happeutumishäiriö, jonka aiheuttaja ei ole selvinnyt.

2.3.2 Hengitystieinfektiota sairastavat potilaat, joiden oireet johtuvat todennäköisesti muusta kuin COVID-19-infektiosta

  • Hoidetaan pisaravarotoimin
  • Jos yhden hengen huonetta ei ole saatavilla, potilas voidaan sijoittaa monen hengen huoneeseen. Monen hengen huoneeseen sijoitettaessa:
    • Verhot tai sermit pidetään kiinni
    • Potilas käyttää kirurgista suu-nenäsuojusta poistuessaan potilaspaikalta ja välttää liikkumista osaston tiloissa

2.4 Ensiarvio potilaan voinnista

Päivitetty 10.12.2020

Vitaaliarvot (hengitystiheys, happisaturaatio, ruumiinlämpö, systolinen verenpaine, pulssi, tajunnantaso) ovat keskeisiä. Näistä muodostuu hoitajan laskema EWS pisteytys (matala riski <4, korkea riski >6)

Oireiden vaikeusaste ja vitaaliarvot ovat laboratoriotuloksia keskeisempi jatkohoidon määräytymistä ja sen kiireellisyyttä määräävä tekijä. Esim. matalaan verenpaineeseen tai heikentyneeseen happeutumiseen tulee puuttua välittömästi ja potilaan siirtäminen tuloksia odottamatta esimerkiksi valvontayksikköön voi olla tarpeen. EWS-pisteet auttavat vaikeasti sairaan potilaan tunnistamisessa. Niin alkuvaiheen poikkeavaan tulokseen kuin seurannassa kohoavaan pistemäärään tulee reagoida välittömästi.

Ks. Akuuttihoito-oppaasta ”Hätätilapotilaan hoito; Elintoimintojen häiriöt”, ”Kardiologia; Sepelvaltimokohtauksen tunnistaminen”, ”Keuhkosairaudet; Vaikeutuneen astman kliininen arviointi ja tutkiminen ja Keuhkoahtaumataudin vaikeutuminen” sekä ”Infektiot; Sepsis”.

2.5 Laboratoriodiagnostiikka

Päivitetty 7.1.2022

2.5.1. Yleistä näytteenotosta

COVID-19-NhO-osoitus (6466)

  • Tutkitaan useimmiten tikkunäytteellä nenänielusta tai (teho-osastolla) alahengitysteistä otetusta näytteestä. Erityistapauksissa voidaan tutkia pikanäytteenä, ja myös muista näytelaaduista kuten ulosteesta.
  • Positiivinen tulos varmistaa diagnoosin (epätyypillisessä taudinkuvassa voi liittyä myös aiemmin sairastettuun tautiin)
  • Väärät negatiiviset tulokset ovat mahdollisia, mutta eivät tavallisia. Väärä negatiivinen löydös voi johtua näytteenottoon liittyvästä tekijästä tai sairauden dynamiikasta (virusta ei ole enää nenänielussa)
    • Vaikeassa tautimuodossa alemmista hengitysteistä (BAL, imulimanäyte) saadun näytteen luotettavuus on parempi kuin ylähengitystienäytteiden
  • Jos kliininen epäily on vahva (taudinkuva, altistustieto) voidaan asettaa COVID-19-diagnoosi myös kliinisin perustein. Näytteitä toistetaan tarvittaessa muutaman päivän välein. Näissä tilanteissa on syytä konsultoida infektiolääkäriä.

Vasta-aineet

Vasta-aineita ilmaantuu vereen vasta aikaisintaan 2-3 viikon kuluttua tartunnasta. Niiden tutkimisesta ei ole hyötyä akuutissa tilanteessa.

2.5.2 Näytteenottokriteerit

Sairaalaan tulevilta tai sairaalassa olevilta, joilla oirekuva sopii COVID-19 -infektioon, tutkitaan CV19Nh-osoitus (PCR).

Yleiset näytteenottokriteerit

COVID-19 nukleiinihappo-osoitus (6466)

12 vuotta täyttäneet ja sitä vanhemmat:

  • Näyte tulee ottaa henkilöltä, joilla on koronavirusinfektioon sopivia oireita, mikäli hän on:
    • Rokottamaton
    • Vain yhden rokoteannoksen saanut, eikä hänellä ole aiemmin todettu COVID-19-infektiota
    • Rokottamaton, joka on sairastanut COVID-19-infektion aiemmin, mutta sairastamisesta on kulunut yli kuusi kuukautta.
  • Näytettä ei oteta henkilöltä, jolla on todettu COVID-19-infektio kuuden kuukauden sisään.
  • Oireisilta henkilöiltä, jotka ovat saaneet kaksi koronarokotusta (toisesta rokoteannoksesta yli viikko) tai joilla on todettu COVID-19-infektio yli kuusi kuukautta aiemmin ja annettu vähintään yksi koronarokotus (viimeisimmästä rokotuksesta yli yksi viikko), otetaan näyte seuraavissa tapauksissa:
    • Kaikki sairaalahoitoon tulevat tai sairaalahoidossa olevat ja sairaalan päivystyspisteisiin tulevat potilaat, joilla on koronavirusinfektioon sopivia oireita
    • Henkilöt, joiden toisesta rokotteesta on kulunut yli viisi kuukautta, jolloin olisi jo aika saada 3. rokote
    • Henkilöt, joilla on merkittäviä riskitekijöitä vaikealle taudille, esimerkiksi vaikea puolustuskyvyn häiriö tai raskaus
    • Lyhyin aikavälein sairaalaan hoitoon tai tutkimuksiin suunnitellusti tulevat potilaat (esim. dialyysipotilaat, sarjahoitopotilaat, usein toistuvia syöpähoitoja saavat potilaat)
    • Tiedossa oleva koronavirusaltistus edeltävän kahden viikon aikana
    • Sote-työntekijät
    • Ikääntyneiden hoiva- ja hoitoyksiköiden asukkaat.

Alle 12-vuotiaat:

  • Näyte suositellaan otettavaksi lapselta, joilla on koronavirusinfektioon sopivia oireita seuraavissa tapauksissa:
    • Tiedossa oleva koronavirusaltistus edeltävän kahden viikon aikana: esimerkiksi jos lapsi on määrätty karanteeniin, tai koulussa tai hoitopaikassa on todettu koronavirustartuntoja
    • Lapsen perhepiirissä on yli 16-vuotiaita henkilöitä, joilla ei ole kahta rokotusta
    • Jos näytteenotolle on lääketieteellisiä perusteita (esim. lapsi otetaan sairaalaan tai hänellä on sairaalassa suunniteltuja tutkimus- tai hoitokäyntejä)

  • Näytettä ei oteta lapselta, jolla on todettu COVID-19-infektio kuuden kuukauden sisään.

Muutoin COVID-19-näytteen ottaminen ei ole välttämätöntä. Mikäli vanhemmat kuitenkin niin haluavat, voi koronanäytteen ottaa näissäkin tapauksissa. Epäselvissä tapauksissa ja paikallista epidemiaa selvittäessä voi konsultoida kunnan tartuntataudeista vastaavaa lääkäriä tai Taysin infektioyksikköä. Lisäksi alle 12-vuotiaiden rokottamattomien osalta voidaan mahdollisuuksien mukaan hyödyntää kotitestejä lasten tartuntojen tunnistamisessa.

Varhaiskasvatuksessa tai koulun perusopetuksessa olevien lasten Covid-näytteet

Kotona tehtävät antigeenitestit

Jos viralliselle eristys- tai karanteenipäätökselle ei ole tarvetta niin antigeenikotitestillä saatua positiivista tulosta ei tarvitse enää varmentaa PCR-testillä kotihoitoisessa taudissa

Positiivisen tuloksen saaneen tulee aina välttää omaehtoisesti kontakteja kodin ulkopuolisiin ihmisiin eli pysyä kotona kymmenen vuorokauden ajan. Aika lasketaan oireiden alusta. Jos sairastunut on oireeton, aika lasketaan testipäivästä. Lisäksi perheen rokottamattomien henkilöiden tulee jäädä kymmeneksi päiväksi omaehtoiseen karanteeniin. Muille kontakteille tulee kertoa mahdollisesta altistumisesta.

Pikanäyte (26466)

Akuuttiin hengitystieinfektioon sairastuneen potilaan COVID-19-infektion selvittämiseen voi käyttää sairaalan potilailla NCovNhO PCR-testiä lääkärin harkinnan perusteella erityisen kiireellisissä tilanteissa, jolloin vastaus tulee muutaman tunnin nopeammin.

Uusintatestaaminen

  • Hengitystieoireiden pitkittyessä tai aiemman oirekuvan selkeästi muuttuessa koronatesti uusitaan (kun aiempi testi on ollut negatiivinen), kuitenkin aikaisintaan 2-3 vuorokautta edellisestä näytteestä.
    • positiivisen testituloksen jälkeen (0-6 kk) uusintatestejä ei suositella tehtäväksi, koska CV19Nh voi olla positiivinen useita viikkoja, jopa kuukausia
  • Sairaalahoitoon joutunut tai sairaalahoidossa oleva potilas, josta on aiemmin vastattu negatiivinen -vastaus ja oireet voisivat sopia COVID-19- infektioon. Tilanteesta riippuen tuolloin pyritään saamaan näyte syvemmistä hengitysteistä (yskös/imulima/Bal-neste)

3. Hoito

3.1 Happeutumishäiriön hoito

Päivitetty 16.7.2020

Happeutumisen vajetta voidaan valtaosassa tapauksista hoitaa tavanomaisella happilisällä eli happiviiksillä (virtaus 1-5 l/min) tai happimaskilla. Yksityiskohtainen ohje: Pikaohje COVID-19-potilaan hengityksen tukihoidosta ja voinnin seurannasta.

Tavoitteena on SpO2 > 94 % (keuhkoahtaumataudissa > 90 %) ja hengitysfrekvenssi < 21/min. Jos happeutuminen ei ole riittävää edes 60%:n venturimaskilla (vihreä venttiili) hapetettaessa, arvioi etupainotteisesti soveltuvuus invasiiviseen respiraattorihoitoon tai korkeavirtaushappilisään (kts Hoitopaikan valinta). Niiden käyttö edellyttää potilaan siirtämistä pikaisesti soveltuvaan hoitoyksikköön sekä asianmukaisten hengityssuojainten käyttöä.

Kroonisen hypoksian (tavallinen ilmiö keuhkoahtaumataudissa eli COPD:ssä) yhteydessä happeutumisen parantuminen voi johtaa hengitystaajuuden laskuun ja hiilidioksiditason nousuun eli huonoon ventilaatioon. Hiilidioksidiretention oireita ovat mm. uneliaisuus/sekavuus. Ventilaation riittävyys voidaan varmistaa verikaasuanalyysillä (valtimo- tai kapillaarinäyte, aB-VeIon vierimäärityksenä tai cB-VeIon laboratorion tutkimana). Huomiota pitää kiinnittää hiilidioksidiosapaineen lisäksi myös mahdolliseen asidoosiin.

3.2 Tromboosiprofylaksia

Päivitetty 7.1.2022

COVID-19-infektioon liittyy korostunut tromboembolisten komplikaatioiden riski. Sairastuneen tukosalttiutta lisäävät riskitekijät nostavat sitä. Hoitavan lääkärin tulee arvioida potilaan yksilöllinen riski.

3.2.1 Tukosalttiutta lisääviä suuria riskitekijöitä

  • Aikaisempi syvä laskimo-, porttilaskimo-, sinustromboosi tai keuhkoembolia
  • Yleistynyt aterotromboosi (sydän- ja verisuonitaudin tukoskomplikaatioita)
  • Tunnettu tukosalttius (trombofilia)
  • Aktiivinen syöpäsairaus ja sen hoidot
  • Veritaudit, kuten myeloproliferaatio, multippeli myelooma ja PNH-tauti
  • Inflammatorinen perussairaus, kuten IBD, reumataudit, vaskuliitit ja COPD
  • Useamman riskitaustan yhdistelmä: ikä (>60 v), obesiteetti (BMI>30), rasvamaksa
  • Raskaus ja lapsivuodeaika (6 viikkoa)
  • Suuren leikkauksen jälkitila, kuten syöpäleikkaus, ortopedia (kuluneen 1-3 kuukauden aikana)

3.2.2 Tromboosiprofylaksin arvio ja toteutus

  • Aloita COVID-19-potilaan vuodeosastohoidon ajaksi pienimolekyylinen hepariini (LMWH) tavanomaisella profylaksiannoksella, ellei siihen ole vasta-aiheita (vaikea vuototaipumus, trombosyytit < 25 x 109/l, hepariiniallergia tai hepariinin indusoima trombosytopenia, HIT)
    • Arvioi korotetun profylaksiannoksen tarve (tai annostelu kaksi kertaa päivässä), jos potilaalla on muitakin tukosalttiutta lisääviä riskitekijöitä tai hän on ylipainoinen
      • Esimerkiksi enoksapariini 0.5mg/kg x 1-2/vrk
    • Ota annostelussa huomioon munuaisten vajaatoiminta
  • Vaihda suoraa antikoagulaatiota (apiksabaani, edoksabaani, rivaroksabaani, dabigatraani) käyttävien potilaiden lääkitys vuodeosastohoidon ajaksi LMWH-valmisteeseen hoitoannoksella.
    • Huomioi mahdolliset annosreduktiotarpeet.
  • Seuraa varfariinia käyttävän potilaan INR-arvoa tiheästi.
    • Vaihda varfariini LMWH-valmisteeseen, mikäli INR-arvoa ei saada pysymään hoitotavoitteessa.
    • Covid-19-infektio ei muuta INR-arvon hoitotavoitetta.
  • Jatka tromboosiprofylaksiaa potilaan siirtyessä jatkohoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle tai vastaavaan laitokseen

3.2.3 Tromboosiprofylaksin kesto

  • Jatka hoitoa vähintään vuodeosastohoidon ajan
  • Harkitse profylaksin jatkamista kotona enintään kahden viikon ajan, jos tauti oli vaikea ja potilaalla on merkittäviä tukosalttiutta lisääviä riskitekijöitä

3.2.4 Tromboosiprofylaksi avohoidossa

  • Lieväoireiselle avohoitopotilaalle ei aloiteta tromboosiprofylaksia
  • Jos tauti on systeemioireinen ja raju ja potilas pääosin vuoteessa tai potilaalla on useita merkittäviä riskitekijöitä, tromboosiprofylaksiaa voi suositella
  • Tromboosiprofylaksia toteutetaan LMWH-valmisteella (enoksapariini, daltepariini, tintsapariini)

3.2.5. Raskaana olevat avohoidossa

3.2.6 Muut ohjeet

  • Vuodeosastohoidossa lääkinnällinen hoitosukka on suositeltava
  • Ohjaa kotiin siirtyvää potilasta liikkumaan, välttämään kuivumista ja seuraamaan vointiaan

3.3 Nestehoito

Päivitetty 16.7.2020

Covid-19-infektiossa ei lähtökohtaisesti tarvita lisänesteytystä, ellei potilas ole kuumeilun tai muun nestehukan vuoksi kuivunut. Ylinesteytys voi vaikeuttaa happeutumishäiriötä.

Jos epäilet potilaalla sepsistä tai hemodynamiikka on muuten epävakaa, konsultoi herkästi sisätauti- tai tehopäivystäjää.

Acutassa perusneste on Plasmalyte (vastaa Ringeriä)

3.4 Antibioottihoito

Päivitetty 7.1.2022

Mikäli septinen infektio on erotusdiagnostinen vaihtoehto, ensisijainen antibiootti on iv.-kefuroksiimi. Annosta ei tarvitse ensimmäisen hoitovuorokauden aikana muuttaa munuaisfunktion mukaan, vaan sopiva annos on käytännössä aina 1,5 g x 3 iv. (jos BMI > 30 kg/m2, annostelu x4/vrk).

3.5 Kortisonihoito

Päivitetty 24.9.2020

Harkitse dexametasonin aloitusta vuodeosastolla, jos

  • oireiden alusta on yli seitsemän vuorokautta,
  • sekundaarinen bakteeri-infektio on poissuljettu,
  • potilas saa lisähappea ja
  • kliininen tilanne huononee.

Kortisonihoito toteutetaan kuten RECOVERY-tutkimuksessa (NEJM, 7/2020):

  • Dexametasonia annetaan p.o tai i.v 6 mg kerran vuorokaudessa 10 vuorokauden ajan.

3.6 Tosilitsumabi

Päivitetty 26.3.2021

Tosilitsumabi on IL-6 antagonisti, jonka käyttöindikaationa on nivelreuma. IL-6 estäminen toimii anti-inflammatorisesti ja tutkimusnäyttö (REMAP-CAP, REVOVERY, EMPACTA, COVACTA) puoltaa sen käyttämistä kortikosteroidin rinnalla tehohoitoisen COVID-19 infektion hoidossa (näytönaste B). Tosilitsumabin puoliintumisaika on pitkä, jopa 18 vrk.

Indikaatiot tosilitsumabille:

  • COVID-19 infektio (varmistettu tai vahva epäily)
  • tehohoitoinen tai uhka tehohoidon tarpeesta
    • hengitystukihoidon tarve, muu kuin happilisä maskilla tai viiksillä
    • aktiivihoidon piirissä
    • kliininen arvio tai osoitus inflammatorisesta sairaudesta.
      • Kokonaisarviossa huomioidaan:
      • mekaanisen ventilaation tarve (invasiivinen tai non-invasiivinen)
      • vasoaktiivitarve
      • elintoimintohäiriö tai -häiriöt
      • inflammatoriset markkerit
      • sairauden normaali kulku
        • inflammatorinen tilanne kehittyy yleensä n. viikon kohdalla oireiden alkamisesta
  • kortikosteroidihoidon (=deksametasoni) aikana tilan huononeminen

Käyttö:

  • teholla kerta-annos 24h sisällä tehoadmissiosta, deksametasoni jatkuu
  • jos deksametasoni ei edeltävästi käytössä, erillinen harkinta infuusion ajankohdasta
  • mikäli potilas ei ole tehohoidossa, voidaan harkita em. indikaatioilla osastoilla COVID-19 potilaille, joilla inflammatorinen tilanne kehittymässä
    • päätös lääkkeen aloittamisesta mahdollisuuksien mukaan virka-aikaan, samalla harkinta tehohoidosta
      • teholääkäriä (p. 64690) voi konsultoida indikaatioista sekä tehohoitoon että tosilitsumabiin
  • kerta-annos 8 mg/kg, maksimiannos 800 mg iv. Annetaan vain kerran sairauden aikana.
    • 800 mg, jos paino >90kg
    • 600 mg, jos paino >65 kg ja ≤90 kg
    • 400 mg, jos paino >40 kg ja ≤65 kg
    • 8mg/kg, jos paino ≤40 kg
  • deksametasoni jatkuu annoksella 6 mg x 1 ad 10 vrk
  • kliinisen tilanteen (tehohoitoinen potilas, vaikea tai keskivaikea ARDS) mukaan harkitaan deksametasonia suuremmalla annoksella ARDS-protokollan mukaan (CoDEX-tutkimus)
    • deksametasoni 20 mg x 1 5 vrk, sitten 10 mg x 1 5 vrk (tai kunnes siirtyy osastolle)
  • infuusioreitti sentraalinen tai perifeerinen kanyyli
  • samaan infuusioreittiin ei saa infusoida muita lääkkeitä

Huomioitavaa:

  • tosilitsumabi estää CRP:n nousun, voi laskea leukosyyttitasoa
    • etsi aktiivisesti sekundaari-infektioita
      • veriviljelyt, trakean imulimanäytteet, virtsaviljelyt, PCT?
      • status, erityisesti vatsa
    • antibioottihoidot tehon normaalin käytännön mukaan

Varovaisuutta noudatettava:

  • maksan vajaatoiminta
    • harkittava erikseen hyödyt ja haitat, jos naisilla ALAT >165, miehillä ALAT >250
  • divertikuloosi
    • saattaa altistaa perforaatioille

Yleisimmät haitat:

  • REMAP-CAP:ssa sivuvaikutusprofiili ei merkittävästi poikennut verrokkiryhmästä
  • infektioherkkyys
  • leukopenia, yleensä ohimenevä
  • trombosytopenia, yleensä lievä
  • maksa-arvojen nousu, yleensä ohimenevä
  • kolesteroliarvojen nousu
  • IgG-pitoisuuden lasku
  • infuusion aikana päänsärky, pahoinvointi ja hypotensio
  • hinta, kerta-annos n. €1460

3.7 Kuumelääkitys

Päivitetty 24.9.2020

Parasetamoli

  • Aloita 1 g x 3, jos potilas kuumeilee ja transaminaasit maltilliset.

NSAID-lääkkeet

  • epäilty haittaa, käytä tarvittaessa pieninä annoksina

3.8 Avaava lääkitys

Jos potilaalla on obstruktio, avaavat lääkkeet ensisijaisesti tilanjatkeella, Acutan ohje

3.9 Korona ja raskaus

Päivitetty 7.1.2022

Ohjeita raskaana oleville ja synnyttäjille koronavirusepidemian (COVID-19) aikana

4. Kirjaaminen potilaskertomukseen

Päivitetty 16.7.2020

Diagnoosin oikea kirjaaminen on tärkeää. Tietoja käytetään epidemiatilanteen ja sairaalahoidossa olevien reaaliaikaisen määrän seuraamiseen.

4.1 COVID-19-infektion ICD-diagnoosikoodit

  • U07.1 COVID-19-virusinfektio, laboratoriotutkimuksella varmistettu

  • U07.2 Epäily COVID-19-virusinfektiosta, ei varmistettu laboratoriotutkimuksella
    • Tätä käytetään, jos lääkäri pitää COVID-19-virusinfektiota mahdollisena ja laboratorionäytteet on otettu, mutta laboratoriovastaukset eivät ole valmistuneet
    • Jos laboratoriotutkimuksen tulos osoittautuu negatiiviseksi, epäilydiagnoosi U07.2 poistetaan paitsi, jos lääkäri päätyy tekemään COVID-19-virusinfektion diagnoosin kliinisin perustein
    • Katso Pirkanmaan sairaanhoitopiirin COVID-19 tapahtumadiagnoosin tallentamisohje (koskee Miranda-hoitokertomusta)
  • Z20.8 Muun tartuntataudin tartunnan mahdollisuus
    • COVID-infektiolle altistunut, karanteeniin määrätty (oireeton henkilö)

4.1.1 COVID-19-diagnoosin kirjaaminen erikoissairaanhoidon sairaalahoitojaksoilla

Päädiagnoosina käytetään taudinkuvan mukaista diagnoosia ja sivudiagnoosina COVID-19-virusinfektion diagnoosia U07.1 tai U07.2.

  • Tämä siksi, että vuoden 2020 NordDRG-ryhmittelijässä ei ole huomioitu ko. koodia. Jos päädiagnoosina käytetään U07.1- tai U07.2-koodia, päätyvät diagnoosit virheryhmään. Sivudiagnoosina käytettäessä diagnoosit U07.1 tai U07.2 toimivat komplisoivana diagnoosina

Esimerkkejä:

  • Päädiagnoosi J12.8 Muu viruskeuhkokuume, sivudiagnoosi U07.1 COVID-19-virusinfektio, laboratoriotutkimuksella varmistettu
  • Päädiagnoosi J06.0 Akuutti hengitysvajaus, sivudiagnoosi U07.1 COVID-19-virusinfektio, laboratoriotutkimuksella varmistettu
  • Päädiagnoosi J06.9 Määrittämätön akuutti ylähengitystieinfektio, sivudiagnoosi U07.2 Epäily COVID-19-virusinfektiosta, ei varmistettu laboratoriotutkimuksella

Laboratoriovarmistettujen tai epäiltyjen COVID-19 -potilaiden tullessa vuodeosastohoitoon tallennetaan tapahtumadiagnoosi aiemmasta käytännöstä poiketen heti.

  • Tapahtumadiagnooseja muokataan hoitojakson aikana tai päättyessä. Suositeltavaa on kirjata diagnoosi ensin epäilynä (U07.2) ja muokata diagnoosi varmistetuksi (U07.1), kun laboratoriotulokset ovat käytettävissä. Jos laboratoriotulos on käytettävissä jo potilaan tullessa sairaalaan, voidaan heti kirjata diagnoosi varmistetuksi (U07.1).

5. Hoitopaikan valinta

Päivitetty 7.1.2022

Katso hoitopolku-kaavio.

Potilaat, joiden arvioit hyötyvän tehohoidosta, hoidetaan Tays Keskussairaalassa.

  • Tee etukäteisilmoitus siirrosta Acutaan

  • Konsultoi teho-osaston lääkäriä (puhelinnumero 03 311 64690) ja/tai SVAL:sta vastuussa olevaa sisätautilääkäriä (puhelinnumero 03 311 67648), jos potilaalla on vaikea happeutumishäiriö (SpO2% < 90 % tai HF > 28/min, persistoi muutaman tunnin 60 %:n venturimaskihapetuksesta huolimatta)
    • Tehohoidon tarpeen arvioimisessa on keskeistä arvioida, onko potilaalla edellytyksiä tehohoidosta selviytymiseen.
    • Potilaat, jotka eivät ole tehohoidon piirissä, mutta joiden hoito edellyttää valvontatasoista hoitoa esim. korkeavirtauksista happihoitoa tai NIV:n käyttöä, hoidetaan SPÄI:n valvonnassa (SVAL).

  • Jos ei välitöntä tehohoidon tarvetta:
    • KEI3-kohortissa hoidetaan COVID-epäilyjä ja varmistettuja potilaita, jotka tarvitsevat sairaalahoitoa hengitystieoireidensa takia. Osastolla on mahdollisuus korkeavirtauksiseen happihoitoon (Airvo).
    • Kotona hengitysapuvälinettä (CPAP tai 2PV) käyttäviä covid-potilaita hoidetaan ensisijaisesti KEI3:lla.
    • INFV:lla on mahdollista hoitaa 1-3 potilasta. Osastolla on mahdollisuus korkeavirtsauksiseen happihoitoon (Airvo) ja telemetriaseurantaan.
  • Hengitystieoireista huolimatta potilas ohjataan sille osastolle, joka on hänen keskeisimmän oireen hoitamiseksi tarpeen (esim. akuutti sepelvaltimotapahtuma hoidetaan Sydänsairaalassa).

    • Varmistettu tai vahvasti epäilty covid-19-potilas eristetään asianmukaisin varotoimin

    • Potilaat, joilla testi on vastaamatta, mutta perusteltua epäilyä COVID19-taudista ei ole, voidaan hoitaa noudattaen hengitystieoireisella tavanomaisia ja pisaravarotoimia. Potilaat voidaan sijoittaa monen hengen huoneisiin vähintään metrin etäisyydelle toisistaan verhoin tai sermein eroteltuina.

Hatanpään sairaalan infektio-osastolla HINF Acutan ja kantasairaalan osastojen COVID-potilaita kun hoidontarpeen arviointi on tehty eikä potilas ole tehohoidon piirissä.

Aluesairaaloiden ja terveyskeskusten vuodeosastoilla hoidetaan omien päivystyspisteiden kautta tulvia, osastoille soveltuvia potilaita

Vältä ensisijaisesti sairaaloiden välisiä siirtoja.

6. Jatkohoito-ohjeet

Päivitetty 7.1.2022

Osastolle otettavalle potilaalle on hoitomääräyksiin ("nuijan alle") laitettava hoito-ohjeet käyttäen alla olevaa listaa. Tavoitteena on, että ohjeiden avulla potilasta voidaan hoitaa seuraavaan aamuun asti. Acutan toimipaikkakohtaisissa suosikeissa on valmiina alla oleva lista hoitomääräyksiä varten otsikolla Osastosiirron muistilista. Kaikki hoito-ohjeet pitää arvioida yksilöllisesti, alla on esitetty joitakin suuntaviivoja niihin.

  • Määrittele varotoimien taso ja kirjaa se sairauskertomukseen (ks. kohta 2.3).

    • Pisara- (resp.infektio, ei vahvaa COVID-19-epäilyä) tai pisara- ja kosketusvarotoimet (vahvistettu covid-19 tai vahva epäily siitä)

  • Happeutumisen seuranta ja tavoitteet

    • SpO2 > 92 % (COPD > 89 %), hf < 25/min

  • Hemodynamiikan seuranta ja tavoitteet

    • sRR >110 mmHg tai diureesi > 200 ml / 4 h

  • Seuraavan päivän verikokeet

    • Esim. PVK, K, Na, krea, CRP, ferrit, cB-VeIon

  • Nesteohjelma ja -tavoitteet, mahdollinen ravinnotta olo

    • Normovoleemiselle 30 ml/kg/vrk, kuumeilevalle ad 40 ml/kg/vrk. Ylinesteytystä varottava. Ensisijaisesti suun kautta, tarv. Normofundin tai Perusliuos-K, jos ei elektrolyyttihäiriöitä eikä vaikeaa kuivumaa

  • Verensokeritavoitteet ja mittaustiheys

    • Diabeetikolla tavoitteena gluk 7-10 (hypoglykemiaa ei saa tulla). Ei-diabeetikoilla insuliinihoidon harkinta vasta jos toistetusti gluk > 10.

Lisäksi potilaan kotilääkitys tulee olla kirjattuna ja sairaalahoidon aikaiset lääkemuutokset tehtynä ennen osastolle siirtymistä. Lääkitys on vahvistettava ”Tarkasta” -merkinnällä. Useat diabeteksen tablettilääkkeet tulee tauottaa sairaalahoidon ajaksi ja verenpainelääkkeidenkin tarve on arvioitava.

Tee tarvittaessa hoidon rajaamispäätökset ja kirjaa ne, esim. DNR-päätös.

7. Suojautuminen ja varotoimet

Varotoimet ja suojainten käyttö

8. COVID-19-potilaan eristyksen lopettaminen

Varotoimet ja suojainten käyttö -ohjeen eristystä koskeva kohta