Creutzfeldt-Jakobin tauti tai tautiepäily -toimintaohje

Yleistä

Creutzfeldt-Jakobin tauti (CJD) on virusta pienemmän valkuaisaineketjun, prionin, välityksellä tarttuva nopeasti dementoiva ja kuolemaan johtava keskushermostosairaus. CJD on hyvin harvinainen, Suomessa todetaan noin viisi tapausta vuodessa. Valtaosa tapauksista on yksittäisiä, vain joka kymmenes tapaus on perinnöllinen.

CJD voi myös tarttua, mutta tartuntariski on hyvin pieni ja vaatii poikkeuksellisen altistusmekanismin. CJD:n on todettu tarttuneen sairastuneen henkilön keskushermostokudoksen, aivokalvojen, aivolisäkkeen tai silmäkudoksen välityksellä. Maailmassa on tapahtunut neljä CJD:n tarttumista potilaasta toiseen neurokirurgiassa käytettyjen instrumenttien välityksellä, kaikki jo useita vuosikymmeniä sitten. Yhtään työperäistä CJD-tartuntaa ei tunneta.

Tavanomaisessa kanssakäymisessä tai potilaan tutkimisessa CJD ei tartu. Sairaalahoidon aikana tartuntariski liittyy lähinnä keskushermoston toimenpiteisiin. Prionit ovat erittäin vastustuskykyisiä monille desinfektio- ja sterilointimenetelmille, minkä vuoksi toimenpiteissä pyritään käyttämään kertakäyttöisiä välineitä tai sellaisia käyttöikänsä päässä olevia monikäyttöisiä välineitä, jotka voidaan poistaa toimenpiteen jälkeen.

Eri kudosten arvioitu tartuttavuus (Rutala W, Weber D. (SHEA guideline). Infect Control Hosp Epidemiol 2010;31:107-117.)

Mahdollinen  tartuttavuus

Kudos

Suuri

Aivot (ml. dura mater, selkäydin, aivolisäke, silmä

Vähäinen

Likvor, imusolmukkeet, perna, maksa, keuhkot, munuaiset, istukka, hajuepiteeli

Ei tartuttavuutta

Muut kudokset, mukaan lukien ääreishermot, veri ja luuydin

1990-luvulla löydettiin uusi Creutzfeldt-Jakobin taudin muoto (variantti Creutzfeldt-Jakobin tauti, vCJD), jolla on yhteys naudan spongiformiseen enkefalopatiaan (”hullun lehmän tauti”). Tämä ohje ei koske vCJD:tä, koska sitä ei ole Suomessa tavattu ja muuallakin vCJD on lähes hävinnyt. Jos on perusteltu syy epäillä vCJD:tä, varotoimet sovitaan erikseen.

Toiminta osastoilla

Huonesijoitus

Normaali käytäntö.

Käsihygienia

Normaali käytäntö.

Verinäytteiden otto

Normaali käytäntö.

Suojavaatetus

Normaali käytäntö.

Siivous

Normaali käytäntö.

Tekstiilit

Normaali käytäntö. Mikäli likvoria tippuu potilas- tai vuodevaatteille, ne hävitetään UN- tyyppihyväksyttyyn ongelmajätepakkaukseen.

Jätteet

Tartuttavalla materiaalilla (katso taulukko edellä) kontaminoitunut jäte pakataan UN- tyyppihyväksyttyyn ongelmajätepakkaukseen (katso tarkempi ohje alla) ja poistetaan ongelmajätteenä. Muut jätteet hävitetään tavanomaiseen tapaan. Potilaan eritteet, kuten virtsa ja uloste, hävitetään normaaliin tapaan. Jätteet huolehditaan päivittäin pois osastolta.

Vierailut

Normaali käytäntö.

Potilaan kuljettaminen

Normaali käytäntö.

Vainajan käsittely

Normaali käytäntö. Mikäli tehdään ruumiinavaus, ilmoitetaan ruumiinavaussaliin taudista tai tautiepäilystä. Avauslähetteessä tulee mainita Creutzfeldt-Jakobin tauti / tautiepäily.

Ruumiinavaus

Obduktio rajoitetaan mieluimmin vain aivojen tutkimiseen, ellei ole tarvetta laajempaan obduktioon.

Liikenne obduktiotilassa minimoidaan. Käytetään kertakäyttöistä suojavaatetusta: päähine, esiliina, kaksinkertaiset tai erityisvahvat suojakäsineet sekä silmät, nenän ja suun suojaava visiiri. Obduktiopöytä suojataan läpäisemättömällä muovikalvolla ja nesteet imeytetään kertakäyttömateriaaliin. Syntyvät jätteet hävitetään em. tavalla.

Kallon avaus suoritetaan mieluiten käsisahalla. Obduktiossa käytettävät instrumentit tulee olla kertakäyttöisiä. Kudosnäytteet merkitään CJD-tartuntavaarallisiksi. Formaliinillä tai glutaraldehydillä fiksoidut kudospalat ovat edelleen tartuntavaarallisia. Kun näyte on peitetty peitinlasilla ja saumattu tiiviiksi sekä desinfioitu, erityisiä varotoimia ei enää tarvita. Elektronimikroskopiaa ei suositella.

Toimet leikkaussalissa epäillyissä ja todetuissa Creutzfeldt-Jakobin tautitapauksissa

Yleistä

Invasiivisten toimenpiteiden suhteen on syytä noudattaa pidättyvyyttä. Varmennettua CJD:a sairastavan elinajan ennuste on joitakin kuukausia, joten toimenpiteet eivät ehkä ole aiheellisia. Perustelluissa epäilyissä CJD tulisi pyrkiä sulkemaan pois aivobiopsialla ennen muita toimenpiteitä, mikäli mahdollista. Vältä menetelmiä, joissa syntyy roiskeita tai aerosolia tartuntavaarallista materiaalia käsiteltäessä. Mikäli mahdollista, toimenpiteet suoritetaan virka-aikana.

Käsihygienia

Normaali käytäntö.

Suojavaatetus

Tavanomaisen toimenpidevarustuksen lisäksi käytetään kaksia suojakäsineitä päällekkäin, nestettä läpäisemätöntä leikkaustakkia, jonka alla on muoviesiliina sekä suojalaseja tai visiirimaskia.

Valmistelut leikkaussalissa

Kaikki roiskevaarassa olevat työtasot peitetään muovilla. Leikkaustason pää ja teline peitetään muovilla. Instrumentoidaan näkökontrollissa instrumenttipöydän kautta.

Tutkimus- ja hoitovälineistö

Vähäisen riskin kudos tai vailla tartuntariskiä oleva kudos

Ensisijaisesti käytetään kertakäyttöisiä välineitä kaikissa sellaisissa tilanteissa, joissa instrumentilla lävistetään potilaan iho tai limakalvot. Normaaleja välinehuoltokäytäntöjä noudatetaan sellaisten monikäyttöisten välineiden kohdalla, jotka kontaminoituvat ainoastaan vailla tartuntariskiä olevilla kudoksilla.

Korkean riskin kudos

Korkean riskin kudoksia instrumentoitaessa käytetään ensisijaisesti kertakäyttövälineitä, jotka laitetaan käytön jälkeen UN- tyyppihyväksyttyyn ongelmajätepakkaukseen ja hävitetään. Jos CJD-diagnoosi on varma, myös käytetyt monikäyttöiset välineet hävitetään samalla tavalla.

Jos kyseessä on vasta taudin epäily, monikäyttöiset instrumentit puhdistetaan irtaimesta kudosmateriaalista keittosuolaliuoksella ja säilytetään käyttämättömänä ja steriloimattomana, kunnes potilaan diagnoosi varmistuu. Säilytykseen käytetään tiivistä, kannellista astiaa, joka suljetaan tukevalla teipillä. Instrumentit eivät saa kuivua säilytyksen aikana. Astia varustetaan potilaan tunnistetiedoilla.

Sähköiset porat ja muut erittäin kalliit laitteet suojataan roiskeilta steriilillä muovilla. Poranterä pakataan ongelmajätepakkaukseen ja poistetaan ongelmajätteenä. Perforaattori (poran pyörivä kärkiosa) pyyhitään keittosuolaliuoksella puhtaaksi ja asetetaan säilytettäväksi edellä kuvatulla tavalla. Jos potilaan sairaus osoittautuu Creutzfeldt-Jakobin taudiksi, perforaattori poistetaan ongelmajätteenä. Järkevintä on käyttää näissä toimenpiteissä käyttökaarensa loppuvaiheessa olevia instrumentteja.

Jos potilaan sairaus varmistuu CJD:ksi, säilytetyt instrumentit pakataan UN-tyyppihyväksyttyyn ongelmajätepakkaukseen ja hävitetään. Jos kyseessä ei ole CJD, säilytetyt instrumentit puhdistetaan, desinfioidaan sekä steriloidaan tavanomaiseen tapaan ja otetaan käyttöön. Leikkausosaston osastonhoitaja nimeää vastuuhenkilön, joka huolehtii säilytettyjen instrumenttien toimittamisesta hävitettäväksi tai ottamisesta uudelleen käyttöön.

Likvornäytteiden ottaminen ja muut invasiiviset toimenpiteet

Käytetään kertakäyttöisiä suojakäsineitä, visiirimaskia tai suojalaseja ja suu-nenäsuojusta sekä suojaesiliinaa. Toimenpiteessä käytetään ainoastaan kertakäyttöisiä instrumentteja, hoitovälineitä ja hoitotarvikkeita. Alueet, joille likvoria voi tippua, suojataan nestettä läpäisemättömällä suojaliinalla. Jos likvoria roiskuu muulle alueelle, tahra ensin poistetaan, jonka jälkeen tahrakohtaa liotetaan yksi tunti kloori 20 000 ppm, minkä jälkeen pinta puhdistetaan. Likvorilla kontaminoituneet suojaliinat ja muu vaatetus laitetaan UN-tyyppihyväksyttyyn ongelmajätepakkaukseen ohjeen mukaisesti.

Jos suunnitteilla on toimenpide, jossa joudutaan käyttämään yleensä monikäyttöisiä laitteita (esimerkiksi endoskopiat), tulee toimintatavoista neuvotella etukäteen infektioyksikön kanssa. Jos endoskooppia käytetään vähäriskisellä alueella kuten suolistossa, suoritetaan normaalit puhdistuskäytännöt.

Tartuntavaaralliselle eritteelle altistuminen (WHO)

  • Ihoaltistus: ihon saippuapesu, huuhtelu ja kuivaus. Tämän jälkeen kohtaa haudotaan 0,5 prosenttisella klooriliuoksella 100 ppm yhden minuutin ajan, minkä jälkeen huuhdellaan runsaalla vedellä kymmenen minuuttia. Kloorin sijasta voidaan käyttää natriumhydroksidia (NaOH, lipeä) vahvuudella 1N viidestä kymmeneen minuuttia. NaOH on voimakas emäs, joten väkevämpää laimennosta ei pidä käyttää.
  • Limakalvoaltistus: huuhdotaan runsaalla vedellä tai keittosuolalla viidestä kymmeneen minuuttia.
  • Ihon lävistävä pisto- ja viiltotapaturma: haava puhdistetaan saippualla, huuhdellaan runsaalla vedellä ja kuivataan. Huuhdellaan sen jälkeen lyhyesti 0,5 prosenttisella klooriliuoksella 100 ppm ja huuhdellaan runsaalla vedellä. Huolehditaan myös muista veritapaturman edellyttämistä toimista.

Näytteiden otto ja käsittely leikkausosastolla

Patologian näytteet otetaan normaaliin tapaan joko solunäytteen fiksatiiviin (etanoli) tai kudosnäytteen fiksatiiviin (formaliini). Kaikkiin lähetteisiin ja näyteastioihin merkitään nimi- sekä TARTUNTAVAARA-tarra ja merkintä ”CJD”. Näytteet pakataan kahteen sisäkkäiseen Minigrip-pussiin. Pussit asetetaan styrox-laatikkoon, jonka päälle kirjoitetaan Laboratoriokeskus ja liimataan VAK 6.2 -tarra. Patologian lähetti noutaa näytteet laboratorioon. Aivobiopsiasta ilmoitetaan etukäteen neuropatologille.

Jos CJD-epäilytapauksissa potilaan likvorista tai aivoista joudutaan tekemään mikrobiologisia tutkimuksia, näytteet ja lähetteet merkitään kuten patologiankin näytteet. Mikrobiologian näytteistä ilmoitetaan laboratoriokeskukseen puhelin 76536  ja sovitaan näytteiden kuljetuksesta.

Siivous

Leikkaussalin siivous: Eritetahrat käsitellään heti niiden ilmaannuttua. Materiaali ei saa kuivua välineistön tai lattian pintaan. Tartuntavaarallista eritetahraa liotetaan yksi tunti kloori 20 000 ppm, jonka jälkeen pinta puhdistetaan. Alkoholipohjaisia puhdistusaineita ei käytetä. Jos leikkauksessa oletetaan syntyvän roiskeita lattialle, mahdollinen roiskealue tulee muovittaa.

Jätteiden käsittely

Tartuntavaarallisella kudoksella kontaminoitunut jäte pakataan UN-tyyppihyväksyttyyn, muoviseen ongelmajätepakkaukseen, joka tiivistetään imukykyisellä sulloaineella. Pakkauksen päälle liitetään seuraavat tiedot: vastuuyksikön lyhenne, kustannuspaikkanumero ja päiväys; YK-numero: YK 2814; VAK (vaarallisten aineiden kuljetus) -lipuke 6.2, jossa on tartuntavaaramerkki. Tarroja ja pakkauksia saa jäteasemanhoitajalta puhelin 64774.

Pakkaus lähetetään ongelmajätelaitokselle jäteaseman kautta.

Jätteiden kuljetustilaus:

Tartuntavaaralliset jätteet lähetetään ensisijaisesti virka-aikana. Jätteiden kuljetus tilataan paketti-ohjelmalla.

Muina aikoina kuljetustilaukset soitetaan monivalvomoon, puhelin 65700. Tartuntavaaralliset jätteet kuljetetaan osastoilta suoraan jäteaseman pakastimeen.

Ota yhteys infektiolääkäriin tai hygieniahoitajaan kaikissa epäselvissä asioissa.