Toimintaohje malarian diagnostiikasta ja hoidosta päivystysalueella

Malariaa esiintyy laajalti subtrooppisella ja trooppisella alueella maailmassa. Malarian aiheuttaa Plasmodium-sukuun kuuluva alkueläin, joka tarttuu malariaa kantavasta ihmisestä toiseen hyttysenpiston välityksellä. Se kulkeutuu hyttysenpiston jälkeen maksaan ja sieltä edelleen veren punasoluihin.

Viisi plasmodilajia pystyy aiheuttamaan ihmiselle malarian: P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae ja P.knowlesii. Itämisaika tartunnasta on Falciparum-malariassa vähintään viikko, yleensä 2–4 viikkoa, ani harvoin yli vuosi. Muiden plasmodium-lajien itämisaika tartunnasta on vähintään 2–4 viikkoa, yleensä useita kuukausia (jopa vuosia). Vivax- ja ovale-plasmodit voivat aiheuttaa toistuvia malariakuumeita, ellei maksasoluissa piileviä muotoja ole eliminoitu varsinaisen malarian hoidon jälkeen annettavalla erillisellä primakiini-hoidolla.

Vaarallisimman malarian aiheuttaa P.falciparum ja P.knowlesii. Ne voivat infektoida kaiken ikäisiä punasoluja, jolloin parasitemiaprosentti voi nousta hyvin korkeaksi (5–20 prosenttia). Hengenvaaralliset komplikaatiot (aivomalaria, munuaisten vajaatoiminta, sokki, hypoksia, keuhkoödema, ARDS, voimakas hemolyysi) voivat kehittyä perusterveellekin ihmiselle, etenkin jos diagnoosi ja hoito viivästyvät. Malaria on erityisen vaarallinen tauti raskaana oleville, lapsille ja henkilöille, joilla ei ole toimivaa pernaa.

Malaria voi puhjeta myös niille, jotka ovat saaneet estolääkitystä.

Suomessa todetaan vuosittain  20–40 malariatapausta vuosittain, joista valtaosa on Saharan eteläpuoleisen Afrikan alueelta saatuja Falciparum-malarioita. Malarian tärkein oire on kuume, joka on usein horkkamaista. Noin puolessa tapauksista kuume on jaksottaista 2–3 päivän välein. Muita oireita voivat olla päänsärky, lihaskivut, vatsakivut ja ripuli.

Malarian diagnosoiminen

Epäile malariaa, jos kuumepotilas on kotoisin tai on matkustanut malaria-alueelta.

Ota huolellinen oleskelu- tai matkustusanamneesi. Käytä tarvittaessa tätä strukturoitua kyselykaavaketta, jonka hyväkuntoinen potilas voi itsekin täyttää.

Malariaplasmodit (B -Plas-OAtk-nro 2315) tutkitaan sormenpäästä otetusta verinäytteestä (sivelyvalmiste ja paksupisaravalmiste, molempia vähintään neljä lasia).

Vaikka ensimmäinen näyte olisi negatiivinen, se ei sulje pois malariaa. Pyritään ottamaan vähintään kolmesta neljään näytettä 48–72 tunnin sisällä. Näyte tulisi ottaa mieluiten kuumepiikin yhteydessä, koska kuumeettomassa vaiheessa otettu malarianäyte voi jäädä negatiiviseksi.  Laboratoriossa tehdään ensimmäisestä sivelyvalmisteesta automaattisesti, ilman erillistä pyyntöä myös BinaxNow-malariapikatesti. 

Malarian hoito

Malarian hoidosta päättää päivystävä lääkäri infektiolääkärin konsultaation perusteella positiivisen malariavastauksen tultua. Koska plasmodilajin tyypitys varmistuu vasta useamman vuorokauden kuluttua, aloitetaan aina Falciparum-malariaan tehoava hoito. Malarian hoidossa käytetään ensisijaisesti artemisiinijohdannaisia (katso alla). Poikkeuksena on kuitenkin raskauden ensimmäinen kolmannes, jolloin artemisiinijohdannaisia tulisi käyttää vain painavin perustein.

Lääkehoito on aloitettava välittömästi Acutassa ennen potilaan siirtämistä vuodeosastolle!

Malarialääkkeet tilataan sairaala-apteekin aukioloaikana arkisin kello 8.00–16.00 eEmedillä. Lisäksi soitetaan sairaala-apteekkiin (puhelin 66391) ja ilmoitetaan lääkkeiden välittömästä tarpeesta. Tablettilääkkeet voidaan toimittaa putkipostilla. Acutan henkilökunta hakee injektiolääkkeet sairaala-apteekista. Muina aikoina malarialääkkeet noudetaan sairaala-apteekin akuuttivarastosta. Apteekin ollessa suljettuna ongelmatapauksissa soitetaan päivystävälle farmaseutille (puhelin 050 3295 684).

Parenteraalinen lääkehoito seuraavissa tilanteissa:

  • Parasitemiaprosentti on 2 prosenttia tai enemmän ei-immuuneilla potilailla, jotka eivät ole kotoisin endeemiseltä alueelta

  • Parasitemiaprosentti on noin 5 prosenttia tai enemmän kenellä tahansa

  • Potilas oksentelee

  • Yksi tai useampi oire, joka viittaa vakavaan tai komplisoituneeseen malariaan

    • Neurologiset oireet, uneliaisuus, kouristukset (aivomalaria)

    • Hengitysvaikeudet, keuhkoödeema tai ARDS

    • Oliguria, munuaisten vajaatoiminta

    • Sokki (RR syst < 80 mmHg)

    • DIC, vuototaipumus, ikterus, hemoglobinuria

    • Vakava anemia (Hb < 70 g/l)

    • Hypoglykemia, asidoosi, korkea laktaatti, voimakas hemolyysi

Hoito aloitetaan välittömästi suonensisäisesti. Hoidon aloituksen jälkeen potilas siirretään teho-osastolle, HDU:lle tai SPÄI:n valvontayksikköön. Hoitopaikasta neuvotellaan tehohoitolääkärin kanssa.

Artesunaatti (eri kauppanimiä)

  • Annos 2,4 mg / kg.

    • Lääkepaketissa mukana oleva 5 % natriumbicarbonaatti 1 ml lisätään artesunaattilääkepulloon, ravistetaan 2–3 minuuttia ja odotetaan kunnes lääke on liuennut ja neste kirkastunut. Ylimääräinen muodostunut kaasu poistetaan pullosta kumitulpan läpi asetetun neulan kautta. Tämän jälkeen lisätään 5 ml fysiologista NaCl-liuosta tai 5 % glukoosiliuosta. Lääkevalmisteen konsentraatio on suonensisäisessä valmisteessa 10 mg / 1 ml injektionestettä. Injektionesteestä otetaan tarvittava lääkeannos. Suonensisäinen injektionopeus on 3–4 ml minuutissa.

  • Annos toistetaan 12 tunnin ja 24 tunnin kuluttua ensimmäisestä annoksesta. Tämän jälkeen lääke annetaan kerran vuorokaudessa korkeintaan kolmen vuorokauden ajan (yhteensä viisi annosta eli 12 mg / kg).

  • Pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti suun kautta toteutettavaan hoitoon.

  • Suun kautta toteutettava jatkohoitolääke on artemeetteri-lumefantriini 20 mg / 120 mg yhdistelmävalmiste (Riamet®), annos 4 tablettia x 2 kolmen vuorokauden ajan.

  • Jos potilas tulee Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan raja-seudulta, yhdistetään artesunaattiin doksisykliini (ei raskauden aikana eikä alle kahdeksanvuotiaille) 3 mg / kg / vrk jaettuna kahteen annokseen (aikuisen annos 100 mg x 2) suun kautta tai suonensisäisesti annosteltuna 7 vuorokauden ajan.

Kiniini-dihydrokloridi (eri kauppanimiä)

  • Ensisijainen hoito raskauden 1. kolmanneksen aikana tai jos parenteraalista artesunaattia ei ole saatavilla.

  • Aloitusannos on suonensisäisesti 15–20 mg / kg 500 ml:ssa 5 % glukoosiliuosta, neljän tunnin infuusiona. Jatkossa annos on 10 mg / kg 2–4 tunnin infuusiona kahdeksan tunnin välien. 1500 mg:n kerta-annosta ei pidä ylittää. Suun kautta annostukseen pyritään siirtymään mahdollisimman nopeasti.

  • Kiniinilääkitykseen yhdistetään doksisykliini (ei raskauden aikana eikä alle kahdeksanvuotiaille) 3 mg / kg / vrk jaettuna kahteen annokseen (aikuisen annos 100 mg x 2) suun kautta tai suonensisäisesti annosteltuna.

  • Kiniinilääkitykseen yhdistetään klindamysiini raskaana oleville ja alle 8-vuotiaille lapsille. Aloitusannos 10 mg / kg, jatkossa 5 mg / kg 8 tunnin välein. Suun kautta annosteltuna annos on aikuiselle 450 mg x 3, alle 8-vuotiaille 20 mg / kg/ vrk jaettuna kolmeen annokseen.

Suun kautta annosteltava lääkehoito seuraavissa tilanteissa:

  • Hyväkuntoinen potilas, parasitemiaprosentti <2 prosenttia

Ensisijaisesti:  

  •  20 mg / 100 mg yhdistelmävalmiste (Riamet®). Aikuisten ja yli 35 kiloa painavien lasten annostus 4 tablettia 0, 8, 24, 36, 48 ja 60 tunnin kuluttua. Annostus  25–35 kiloa: 3 tablettia, 15–24 kiloa 2 tablettia, 5–14 kiloa 1 tabletti 0, 8, 24, 36, 48 ja 60 tunnin kuluttua. Ei raskauden 1. kolmanneksen aikana.

Vaihtoehtoisesti:

  • Kiniinihydrokloridi 250 mg (eri kauppanimiä) 10 mg / kg x 3 vuorokaudessa. Aikuisille yleensä riittää 500–750 mg x 3. Hoitoon liitetään suun kautta annosteltava doksisykliini tai klindamysiini (katso yllä). Hoidon kesto on 7–10 vuorokautta.

  • Proguaniili–atovakoni 100 mg / 250 mg yhdistelmävalmiste (eri kauppanimiä). Annos aikuisille neljä tablettia kerran vuorokaudessa kolmen vuorokauden ajan ruuan kanssa, yli 5 kiloa painaville lapsille painon mukaan. Ei raskauden aikana. 

  • Meflokiini 250 mg (eri kauppanimiä) 25 mg / kg jaettuna kahteen 6–8 tunnin välein annettuun annokseen. Aikuisille annetaan alkuun 750–1000 mg ja 6–8 tunnin kuluttua 250–500 mg. 1500 mg:n kokonaisannosta ei tule ylittää. Ei raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana eikä alle viisi kiloa painaville lapsille. Ei Thaimaan ja Myanmarin tai Kambodzan raja-alueilta tulleille.

Hyväkuntoinen malariapotilas sijoitetaan ensisijaisesti INFV-osastolle.

Malarianäytteitä seurataan hoidon aloituksen jälkeen 1–2 kertaa vuorokaudessa, kunnes ne ovat negatiiviset.

Hyödyllisiä linkkejä ja lisätietoa

Maakohtainen malariariski on löydettävissä Matkailijan terveysoppaasta.

Vastaavat tiedot ovat haettavissa WHO:n nettiosoitteesta http://www.who.int/ith/en/ tai nettiosoitteesta http://www.fitfortravel.nhs.uk/home.aspx.

Hoitoon liittyviä lisäohjeita on Terveysportin Akuuttihoito-oppaassa: malarian diagnostiikka ja malarian hoito.

Päivystävän infektiolääkärin puhelinnumero on 03 311 66777