Miehen hypogonadismin selvittely

Läheteohje erikoissairaanhoitoon

• Kahdesti klo 7–10 mitattuna S-testosteroni (Fimlab 1735) alle 8 nmol/l
  • Tai < 12 nmol/l 3–6 kk seurannassa ilman selvää syytä
• Lähetteeseen tieto iästä, painosta, muista lääkkeistä, muista sairauksista ja mahdollisesta aiemmasta ja/tai nykyisestä eksogeenisesta testosteronin käytöstä
• Lähetteeseen tieto LH, TSH, T4V, prolaktiini ja s-korsol- arvoista, jos ne on jo määritetty
• Älä aloita testosteronikorvaushoitoa ennen kuin etiologia ja fertiliteetti on selvitetty endokrinologian yksikössä

Testosteroni ja sen metaboliitti dihydrotestosteroni (DHT) ovat biologiselta voimakkuudeltaan miehen tärkeimmät androgeenit. Testosteronista on verenkierrossa vapaana vain pieni osa (1–3 %) ja reilusti yli puolet kulkee veressä sitoutuneena spesifiseen kantajaproteiiniin (sex binding glubulin, SHBG), ja loppuosa heikommin sitoutuneen albumiiniin. Vain kantajaproteiinista irronnut testosteroni on biologisesti aktiivista.

Diagnostiikka

Testosteroninäyte (ATK-numero 2735) otetaan vuorokausivaihtelun takia aamulla (klo 7–10). Testosteronin pitoisuus veressä on suurimmillaan aamulla ja pienimmillään illalla. Pitoisuuden vuorokausirytmi noudattaa uni-valvetilaa. Viitearvo on nuorilla aikuisilla miehillä 10–35 nmol/l. Seerumin testosteroni tulisi määrittää luotettavalla immunologisella menetelmällä tai nestekromatografia-massaspektrosmetrialla, koska automaattiset immunoanalysaattorit sisältävät monia häiriötekijöitä. Fimlabissa käytetään massaspektometriaan perustuvaa määritysmenetelmää.

Diagnostiikassa seerumin testosteronin kokonaispitoisuus antaa luotettavan kuvan. Yli 12 nmol/l poissulkee hypogonadismin. < 8 nmol/l yhdistettynä hypogonadismin oireisiin (heikentynyt libido ja potenssi, erektiohäiriöt, vähentynyt lihasvoima ja -massa, sekä psyykkiset oireet) viittaavat testosteronin puutteeseen. Diagnoosi tulee perustua ainakin kahteen riippumattomaan mittaustulokseen (klo 7–10).

Mikäli testosteronitaso (klo 7–10) on alentunut (< 12 nmol/l), sulje pois akuutti/krooninen sairaus (maksa- ja munuaissairaudet, kilpirauhasen vajaatoiminta/liikatoiminta, DM2, aliravitsemus, lihavuus, HIV-infektio), lääkevaikutus (glukokortikoidit, anaboliset steroidit, opiaatit, epilepsialääkkeet). Määritä uudelleen testosteroni + LH. Jos testosteroni on kontrolloituna >12nmol/l, ei toimenpiteitä/seurantalinja. Mikäli testosteroni on ns. harmaalla alueella (8–12 nmol/l), kontrolloi tilanne 3–6 kk kuluttua.

Raja-tapauksessa voi olla hyötyä laskennallisen vapaan testosteronin pitoisuuden arvioinnista. Vapaan testosteronin prosenttiosuus voidaan käytännön diagnostiikassa laskea SHBG:n avulla (Testosteroni vapaa, laskettu, 9897). Suomessa laboratoriossa käytetään yleisesti ns. Andersonin kaavaa: S-testosteroni (nmol/l)x (2,28–-1,38 x log SHBG nmol/l/10). Kaupallisia, vapaan testosteronin suoria ns. analogimenetelmiä ei tulisi käyttää.

Hypogonadismin etiologian selvittely

Miehen hypogonadismi voi johtua kivesten sairaudesta (primaarinen) tai aivolisäke-hypotalamustason säätelyhäiriöstä (sekundaarinen). Lisäksi se voi olla synnynnäinen (Klinefelterin ja Kallmannin oireyhtymät) tai hankittu (kiveksen tulehdukset tai vammat ja aivolisäkkeen sairaudet).

Primaarinen hypogonadismi lisääntyy miehen vanhetessa (0,1 – >5,4%). Sekundaarista hypogonadismia ennustavat parhainten lihavuus ja muu sairastavuus, eikä se lisäänny iän myötä. Selvästi ylipainoisilla miehillä (BMI yli 30 kg/m²) testosteronin pitoisuus on kaikissa ikäryhmissä 4–5nmol/l pienempi kuin normaalipainoisilla. Painonlasku saa testosteronipitoisuuden suurenemaan, joten elintapamuutokset ja painon lasku ovat ensisijainen ja paras primaarihoito ennen testosteronihoitoa.

Mikäli testosteroni matala (< 8 nmol/l) ja LH on matala/normaali (sekundaarinen hypogonadismi), tee lähete Taysin endokrinologian pkl:lle (PSS 10E) aivolisäketutkimuksia (MRI, aivolisäkkeen toimintakokeet, etiologiset selvittelyt) ja mahdollista hoidon aloitusta varten.

Mikäli testosteroni on matala (<8 nmol/l), mutta LH (+ FSH) on korkea (primaarinen hypogonadismi), tee lähete Taysin endokrinologian pkl:lle , jossa tehdään kivesperäisten syiden selvittely, kromosomianalyysi, fertiliteettiselvittelyt ja hoidon arviointi.

Hoito ja seuranta

Hoito aloitetaan useimmiten testosteronigeelillä (Tostran®), usein 60 mg päiväannoksella, jatkossa voidaan siirtyä pistoshoitoon (Nebido®)

Pistoshoito (Nebido®) aloitetaan 2 pistoksella syvälle pakaralihakseen 6 viikon välein, jatkossa 10–12 viikon välein.

Kapselimuotoisen, suun kautta otettavan testosteronivalmisteen vaikutus kestää 4–5 tuntia, minkä vuoksi lääke tullisi ottaa useaan kertaan päivässä. Lisäksi se aiheuttaa transdermaalisesti tai intramuskulaarisesti annosteltaviin valmisteisiin verrattuna enemmän maksaperäisiä haittoja. Siksi käyttö on hyvin vähäistä.

Hoidon yhteydessä seurataan ennen kaikkea potilaan oireita. Koska testosteroni on sukupuolihormoni, sen tärkein vaikutus on seksuaalisen halukkuuden lisääntyminen. Seurannassa on myös huomioitava erektio-ongelmien hoito tarvittaessa. Lisäksi on tärkeää seurata hoidon mahdollisia haittoja määrittämällä hematokriitti-, ja PSA-arvoja hoidon alussa, 3–6 kk kuluttua ja jatkossa vuosittain. Mikäli halutaan seurata testosteroniarvoja, testosteronipitoisuuden tulisi olla 12–25 nmol/l pistosvälin puolivälissä ja ennen seuraavaa pistosta viitealueen alarajassa (10–12 nmol/l).

Testosteronihoito kuuluu ylemmän erityiskorvauksen (100%) piiriin. Diagnoosin, B-lausunnon ja lääkehoidon tarvearvion edellytetään perustuvan erikoissairaanhoidon yksikössä suoritettuihin tai sisätautien, endokrinologian, urologian (primaari hypogonadismi) tai lastentautien erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin.

Korvattavuuskriteerit:

101 Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta (Hypopituitarismus, tautiluokituskoodi E23.0, E89.3) Korvausoikeus on elinikäinen.

121. Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta (Hypogonadismi, tautiluokituskoodi E29.1, E89.5)Korvausoikeus 60 vuoden ikään saakka.

Erikoissairaanhoidossa aloitettu testosteroni-korvaushoidon seuranta voi jatkua perusterveydenhuollossa.

Hoidon vasta-aiheita (lopeta hoito) ovat:

Eturauhassyöpä, rintasyöpä, suurentunut PSA-arvo (jos nousu vuodessa >1.4 ug/l tai nousunopeus > 0.4 ug/l/v 2 vuoden aikana), hematokriitti > 54%, sydämen vajaatoiminta (dekompensaatio), vaikea uniapnea, maksakasvain.

Anabolisten steroidien aiheuttama hypogonadismi

Ana­bo­listen ste­roidien käyt­töön liit­tyy akuutti annos­riip­pu­vainen gona­dot­ro­piinien supp­ressio, jo­ka joh­taa miehillä oman testosteronierityksen hiipumiseen. Hypo­go­na­dismi yleensä jat­kuu, vaik­ka ulkopuolisen testosteroni/andro­gee­ni­val­misteen käyt­tö on lope­tettu. Anabolisten steroidien pitkäaikainen käytön aiheuttama gonadotropiinien supressio joh­taa ki­vesten atro­fioi­tu­miseen ja häiriin­ty­neeseen siittiöiden tuotantoon, jo­ka voi joh­taa hedel­mät­tö­myyteen.

Bioke­mial­li­sesti ana­bo­listen ste­roidien aiheut­tama hypo­go­na­dismi ei ole ero­tet­ta­vissa orgaa­nisen syyn aiheut­ta­masta hypo­go­na­dot­roop­pi­sesta hypo­go­na­dis­mista. Hypo­go­na­dismi on lä­hes kai­kille ana­bo­listen ste­roidien käyttä­jille tu­leva haitta­vai­kutus, mut­ta sen kes­to ja vaikeu­saste vaihte­levat sen mu­kaan, mi­kä on käytet­tyjen ana­bo­listen ste­roidien an­nos ja laa­tu se­kä käy­tön kes­to. Osalla ana­bo­listen ste­roidien käyttä­jistä hypo­go­na­dismi on ohi­me­nevä si­ten, et­tä hypo­ta­la­mus-ai­vo­li­sä­ke-ki­ve­sak­selin toi­minta ja sper­ma­to­ge­neesi palau­tuvat 4–12 kuu­kauden ku­luessa. Osalla hypo­go­na­dismi kui­tenkin pit­kittyy vuo­siksi, ja osalla häi­riö jää pysyväksi.

Oman testosteronierityksen elpymisen kannalta ensisijaista on kaik­kien ana­bo­listen ste­roi­di­val­misteiden ja mui­den hormo­ni­val­mis­teiden käy­tön lopet­ta­minen. Ekso­gee­nisten ste­roi­di­val­mis­teiden käy­tön lopet­ta­minen pro­vosoi osalle käyttä­jistä testos­te­ro­ni­supp­ressioon liit­tyviä vieroi­tu­soi­reita, ku­ten väsy­mystä, li­bidon heikke­ne­mistä ja depres­siota. Nä­mä voi­vat es­tää käy­tön lopet­ta­misen ja li­sätä mahdol­li­suutta varsi­naisen käyttö­riip­pu­vuuden kehit­ty­miseen, minkä vuoksi aivolisäke-kivesakselin lamautumisen hoitamisessa psykososiaalisen tuen ja asiallisen informaation tarjoaminen on tärkeää.

Mikäli ana­bo­listen ste­roidien käyt­tö on jat­kunut vuo­sia tai vuosi­kym­meniä ei­kä käy­tön lopet­ta­misen jäl­keen kuu­kausien seuran­nassa oman testos­te­ro­ni­tuo­tannon toipu­mi­sesta ole viit­teitä, jatkohoidon arvio tulee tehdä erikoissairaanhoidossa huomioiden mahdollinen hedelmällisyyden turvaaminen.