Tays / gynekologinen onkologia
Potilasohje 30.65.04

Levinneen munasarjasyövän leikkaushoito (ultraradikaalileikkaus)

Tulosta ohje tästä

Yleistä munasarjasyövästä

Munasarjasyöpä on Suomessa toiseksi yleisin gynekologinen syöpä ja kymmenenneksi yleisin syöpä naisilla. Tavallisimmat munasarjasyövän oireet ovat: vatsakipu, turvotus, suolen toiminnan muutokset, pahoinvointi, väsymys, hengenahdistus, laihtuminen sekä verinen vuoto emättimestä. Kolme neljästä munasarjasyövästä todetaan taudin levinneessä vaiheessa, jolloin kasvainmuutoksia on tavallisimmin havaittavissa koko vatsaontelon alueella, ja joskus myös vatsaontelon ulkopuolella.

Munasarjasyövän hoito perustuu leikkaukseen sekä solunsalpaajahoitoon. Näiden järjestys saattaa vaihdella riippuen tautitilanteesta ja potilaan voinnista.

Levinneen munasarjasyövän leikkaus

Tärkein taudin ennusteeseen vaikuttavista tekijöistä on leikkauksessa vatsaonteloon jääneiden kasvainmuutosten määrä. Leikkauksessa pyritään siihen, että näkyviä kasvainmuutoksia ei jää ollenkaan leikkausalueelle. Koska levinneessä munasarjasyövässä kasvaimen etäpesäkkeitä on usein koko vatsaontelon alueella, leikkaus kestää pitkään ja siihen liittyy tavallista kirurgiaa suurempi komplikaatioriski.

Levinneen munasarjasyövän leikkaus on avoleikkaus, ja se tehdään nukutuksessa. Leikkaushaava tehdään pystysuuntaan, viilto ulottuu alhaalta häpyluun tasolta navan ohi, ylös aina rintalastaan saakka.

Tavallisesti leikkauksessa poistetaan:

• kohtu
• munasarjat
• vatsapaita eli omentti
• vatsakalvo, joka verhoaa vatsaontelon seinämiä, osittain tai kokonaan

Näiden lisäksi voidaan joutua tekemään seuraavia toimenpiteitä:

• pernan poisto
• maksan pinnalla olevien etäpesäkkeiden poisto tai maksan osan poisto
• sappirakon poisto
• paksusuolen osittainen poisto tai koko paksusuolen poisto
• ohutsuolen osittainen poisto
• pallealihaksen osittainen poisto
• mahalaukun osittainen poisto
• haiman hännän poisto
• imusolmukkeiden poisto lantion alueelta
• imusolmukkeiden poisto vatsa-aortan ympäriltä
• imusolmukkeiden poisto sydän-palleakulmasta rintaontelon puolelta
• ihon tai ihonalaiskudoksen etäpesäkkeiden poisto
• ohutsuoli- tai paksusuoliavanteen teko

Leikkauksen laajuutta on vaikea arvioida etukäteen millään menetelmällä. Tavallisesti diagnoosivaiheessa tehdään vartalon tietokonekerroskuvaus ja määritetään verinäytteestä munasarjasyövän kasvainmerkkiaineiden pitoisuudet. Nämä menetelmät eivät kuitenkaan pysty riittävän tarkasti arvioimaan taudin levinneisyyttä ja tarvittavan leikkauksen laajuutta. Tarvittaessa voidaan ennen varsinaista leikkausta tehdä tähystysleikkaus, jossa arvioidaan taudin levinneisyyttä vatsaontelossa ja otetaan kudosnäytteitä diagnoosin tueksi.

Täydellinen kasvaimen poistaminen voi edellyttää suoliavanteen tekemistä. Tämän vuoksi ennen leikkausta avannehoitaja arvioi sopivat avanteen paikat vatsanpeitteiden päältä ja piirtää näitä varten merkit. Jos leikkauksen yhteydessä joudutaan tekemään suoliavanne, pyritään tällöin käyttämään näitä ennalta merkittyjä avanteiden paikkoja. Suoliavanne voi olla väliaikainen tai pysyvä. Jos leikkauksessa tehdään väliaikainen avanne, se voidaan sulkea erillisessä leikkauksessa solunsalpaajahoitojen päätyttyä.

Leikkaukseen valmistautuminen

Levinneen munasarjasyövän leikkaukseen tulisi valmistautua huolellisesti. Tähän valmistautumiseen kuuluu mm.

• riittävän energian saamisen turvaaminen, tarvittaessa käyttäen lisäravintovalmisteita
• tupakoinnin lopettaminen noin neljä viikkoa ennen suunniteltua leikkausta
• alkoholin käytön lopettaminen noin neljä viikkoa ennen suunniteltua leikkausta

Ravitsemusta arvioidaan verinäytteestä määritetyllä albumiinipitoisuudella. Tämän lisäksi laihtuminen ja ruokahaluttomuus voivat olla merkkejä huonosta ravitsemustilanteesta. Mikäli potilaan ravitsemus todetaan huonoksi, sen parantamiseksi annetaan ohjeet ja sitä seurataan seuraavien viikkojen aikana ennen leikkausta. Aliravitsemus aiheuttaa merkittävän leikkauskomplikaatioiden riskin nousun. Joskus saattaa käydä niin, että ravitsemustilanne ei ole riittävän hyvä leikkausta ajatellen, jolloin hoito aloitetaan solunsalpaajahoidoilla, ja leikkaus tehdään myöhemmin.

Sekä tupakoinnin että alkoholin käytön lopettaminen pienentävät merkitsevästi leikkauskomplikaatioiden riskiä. Tämän vaikutuksen saavuttamiseksi tauon tulee kuitenkin olla usean viikon, mielellään neljän viikon mittainen. Nikotiinikorvaushoitoa voidaan käyttää tarvittaessa tukihoitona.

Noin kaksi vuorokautta ennen suunniteltua leikkausta ravinnon tulisi sisältää normaalia enemmän hiilihydraatteja. Tällä tavoin elimistö valmistetaan leikkauksen aiheuttamaa rasitusta varten. Tätä varten on olemassa erityisiä hiilihydraattipitoisia juomia, mutta sama vaikutus saadaan nauttimalla hiilihydraattipitoisia ravintoaineita. Hyviä hiilihydraattien lähteitä ovat mm. peruna, riisi ja pasta. Tämän ns. hiilihydraattitankkauksen on osoitettu vähentävän leikkauskomplikaatioiden riskiä. Leikkausta edeltävä paasto on kiinteän ravinnon suhteen kuusi tuntia, mutta kaksi tuntia ennen nukutusta on suositeltavaa nauttia kaksi desiä sokeripitoista, kirkasta mehua. Tähän tarkoitukseen sopii esimerkiksi tavallinen sekamehu. Sokeripitoisen nesteen on osoitettu vähentävän pahoinvoinnin esiintymistä leikkauksen jälkeen.

Koska leikkauksessa joudutaan melko usein myös poistamaan osia suolistosta, voidaan joskus ennakoivana toimenpiteenä tehdä suolen tyhjennys. Tähän annetaan erillinen ohjeistus.

Jos sinulla on käytössä verenohennuslääkitys, tämän tauottamisesta annetaan erillinen ohjeistus. Veren hyytymiseen vaikuttavien lisäravintovalmisteiden, esim. Omega-3:n, käyttö tulisi lopettaa kolme viikkoa ennen suunniteltua leikkausta. Laskimotukoksen estoon käytettävä pienimolekyläärinen hepariini (Klexane® tai Innohep®) aloitetaan leikkausta edeltävänä iltana. Tämän lääkkeen resepti ja ohjeistus sen käyttöön annetaan leikkauksen esikäynnillä tai muuten erikseen järjestetysti.

Leikkauksen jälkeinen hoito

Levinneen munasarjasyövän leikkaus kestää tavallisesti koko päivän. Leikkauksen jälkeinen välitön seuranta tapahtuu teho-osastolla. Teho-osastoseuranta kestää noin vuorokauden, ja tarvittaessa pitempään, jos potilaan tilanne niin vaatii. Kun elintoimintojen mahdolliset häiriöt on saatu korjattua ja potilaan vointi on sellainen, että jatkuvaa elintoimintojen seurantaa ei tarvita, voidaan siirtyä normaaliin vuodeosastohoitoon.

Leikkauksen loppuvaiheessa vatsaonteloon ja tarvittaessa rintaonteloon asetetaan pehmeät laskuputket eli dreenit. Näitä voi olla vatsaontelossa yhdestä kolmeen kappaletta ja rintaontelossa yhdestä kahteen kappaletta. Näiden dreenien tarkoituksena on poistaa ylimääräistä kudosnestettä ja niiden avulla voidaan mahdollinen leikkauksen jälkeinen verenvuoto havaita ajoissa. Laskuputket poistetaan vähitellen, tavallisimmin noin viikon sisällä leikkauksesta. Näiden lisäksi potilaaseen menee yhdestä kahteen suoniyhteyttä, joiden kautta annostellaan nesteitä ja lääkkeitä. Jos leikkauksen yhteydessä on asetettu nenämahaletku, tämä pyritään poistamaan ensimmäisen vuorokauden kuluessa leikkauksesta. Ennen leikkausta anestesialääkäri on laittanut potilaalle kaksi epiduraalipuudutuskatetria, joiden kautta annostellaan kivun hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä. Virtsakatetria pidetään leikkauksen jälkeen niin kauan, kunnes potilas pääse itse vessaan. Lisäksi voidaan joutua ajoittain käyttämään happilisää, jota annostellaan joko maskilla tai happiviiksillä.

Leikkauksen jälkeen pyritään siihen, että potilas alkaa liikkua itsenäisesti niin varhain kuin mahdollista. Tähän liittyen myös normaali ravitsemus aloitetaan mahdollisimman nopeasti. Suolitoimenpiteisiin voi kuitenkin liittyä ravitsemuksen suhteen rajoituksia, joita tarvittaessa noudatetaan. Liikkumisen tukena ja ohjaajana toimii hoitohenkilökunnan lisäksi fysioterapeutti. Jos leikkauksessa on tehty suoliavanne, avannehoitaja ohjaa potilasta avanteen käytössä. Jos leikkauksessa on jouduttu poistamaan perna, elimistön immuunipuolustusta tuetaan antamalla meningokokki-, pneumokokki- ja hemofilusrokotteet. Näistä huolimatta elimistön immuunipuolustus taudinaiheuttajia vastaan on hieman huonontunut, joka on jatkossa otettava huomioon bakteeri-infektioita hoidettaessa.

Leikkauksen jälkeinen hoito osastolla kestää noin kaksi viikkoa. Hoidon päätyttyä pyritään siihen, että potilas kotiutuu kotiin. Tarvittaessa käytetään tukena muita terveydenhuollon yksiköitä, mikäli potilaan vointi ei ole kotiutumista ajatellen riittävän hyvä.

Leikkauksen riskit

Levinneen munasarjasyövän leikkaukseen liittyy tavallista kirurgiaa suurempi riski komplikaatioihin. Tutkimusten mukaan vakavien komplikaatioiden riski on noin nelinkertainen verrattuna leikkaukseen, jossa kasvain poistetaan vain lantion alueelta. Noin viidesosa potilaista saa leikkauksen jälkeen jonkin toimenpiteen vaativan komplikaation. Tavallisin näistä ongelmista on kudosnesteen keräytyminen keuhkopusseihin, joka voi vaatia nesteen poistamisen keuhkopussin pistolla. Uusintaleikkausta vaativan vakavan komplikaation riski on noin kymmenen prosenttia. Levinneen munasarjasyövän leikkaukseen liittyy myös kuoleman riski, joka leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen on noin 1 – 2 prosenttia.

Mahdollisia leikkaukseen liittyvät riskejä ovat:

• verenvuotoriski leikkauksen aikana ja leikkauksen jälkeen
• leikkauksen jälkeisen infektion riski
• laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan riski
• hengitysvajauksen riski johtuen tavallisimmin keuhkopussiin kertyvästä kudosnesteestä
• leikkauksen aikaisen virtsaelinvaurion riski
• leikkauksessa tehdyn suoliliitoksen aukeamisen riski
• uusintaleikkauksen riski komplikaatioiden vuoksi
• tehohoitoon joutumisen riski elintoimintoja uhkaavien komplikaatioiden vuoksi
• haimanesteen vuotaminen vatsaonteloon, ns. haimafisteli
• palleahermon vaurioituminen ja pallean kohoasento palleaan kiinnittyneen kasvaimen poiston vuoksi
• pitkittyneen leikkausalueen kivun riski

Komplikaatiot voivat hidastaa leikkauksesta toipumista ja estää jatkohoidon eli solunsalpaajahoidon toteutumisen. Tämän vuoksi niiden estoon ja hoitamiseen perehdytään huolellisesti.

Leikkauksen hyödyt

Tutkimuksissa on osoitettu, että leikkauksen lopputuloksella on suurin vaikutus potilaan ennusteeseen. Jos leikkauksessa saavutetaan täydellinen kasvaimen poisto eli kaikkien näkyvien kasvainmuutosten poisto, parantaa tämä merkitsevästi taudin kokonaisennustetta. Jos tähän ei päästä, pyritään siihen, että jäljelle jääneet kasvainmuutoksen ovat alle 1 cm kokoisia. Tällaisessa tilanteessa voidaan joutua pitäytymään kaikkein riskialttiimmista toimenpiteistä.

Koko vatsaontelon kattavasta leikkauksesta munasarjasyövän hoidossa ei ole toistaiseksi olemassa satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusta, jossa leikkausmuodon hyödyllinen vaikutus taudista parantumiseen olisi osoitettu. Kuitenkin olemassa olevat julkaisut potilassarjoista viittaavat siihen suuntaan, että huolimatta kohonneista leikkausriskeistä kokonaisvaikutus olisi positiivinen, eli todennäköisyys taudista parantumiseen olisi suurempi silloin, kun kasvain saadaan poistettua koko vatsaontelon alueelta. Leikkauksen hyödyistä ja haitoista sekä munasarjasyövän hoidosta keskustellaan kattavasti ennen leikkausta, jotta potilaalla on selkeä käsitys suunnitellusta toimenpiteestä.

Jatkohoito

Liitännäishoidot määräytyvät kasvaimen tyypin, levinneisyyden ja leikkaustuloksen (jäännöskasvaimen määrä) mukaan. Hoitosuunnitelma tehdään moniammatillisessa hoitokokouksessa (ns. patologimeeting) noin 2 – 3 viikon kuluttua leikkauksesta. Kokouksessa tehdystä yksilöllisestä jatkohoitosuosituksesta lähetetään tieto kirjeitse. Mahdolliset solunsalpaajahoidot pyritään aloittamaan noin neljän viikon, viimeistään kuuden viikon kuluessa leikkauksesta.

Muuta

Mikäli kysymyksessä on tietynlainen (ns. epiteliaalinen, mutta ei-musiini) munasarjasyöpä, leikkauksessa poistetusta kasvainnäytteestä tehdään lisätutkimuksia, joilla on mahdollisia vaikutuksia myöhempään lääkehoitoon. Lisätutkimuksella tarkoitetaan BRCA1/2-geenien mutaatiotutkimusta kasvainkudoksesta. Tutkimustulos valmistuu vasta useita viikkoja leikkauksen jälkeen, ja mutaatio löytyy munasarjasyövistä noin 15 prosentissa tapauksista. Mikäli syöpäkasvaimessa todetaan BRCA1/2-mutaatio, voi kyseessä olla periytyvä syöpäalttius, jonka vuoksi mutaatio tällaisessa tapauksessa tutkitaan myös verinäytteestä. Mikäli myös verinäytteessä myöhemmin todetaan mutaatio, on kysymyksessä periytyvä alttius, jonka vuoksi järjestetään neuvontakäynti perinnöllisyyslääkärille.

Ota yhteyttä osastolle, jos sinulla on seuraavia oireita

• haavavuotoa ja/tai lämpöä yli 38 astetta
• voimakasta veristä vuotoa
• suolenvetovaikeutta, oksentelua
• lääkityksen reagoimatonta kipua
• voimakasta hengenahdistusta
• toipumisesi ei edisty odotetulla tavalla
• tai jos sinulla on joitakin hoitoosi liittyviä epäselviä asioita.

Yhteystiedot

• Tays vuodeosasto 4b, puhelin 03 311 66344
• Tays jonohoitaja, puhelin 03 311 65284 arkisin kello 9–15
• Tays naistentautien poliklinikka, puhelin 03 311 66461 arkisin kello 8–14.45