Tays / syövänhoito
Potilasohje 65.00.90

Kotia kohti - kantasolusiirtopotilaan kotiutusohjeet

Kantasolusiirrosta palautuminen on pitkä prosessi, jossa lähimmäisen tuki on tärkeää. Kotiutumisen jälkeen on hyvä keskustella läheisten kanssa omista tuntemuksista ja jaksamisesta. Kannattaa kiinnittää erityistä huomiota omaan vointiin ja tehdä asioita, joista pitää ja jotka eivät tunnu liian raskailta.

Seuranta

Kotiin päästessä luuytimen toipuminen on vielä kesken. Sinulle määrätään tarvittaessa verikoekontrolleja, joiden perusteella voit joutua palaamaan sairaalaan infektion hoitoon tai saamaan verituotteita.

Ensimmäinen varsinainen seurantakontrolli on kuukauden kuluttua siirrosta eli käytännössä noin 1–2 viikkoa kotiutumisen jälkeen. Silloin varmistetaan toipumisen eteneminen. Kolmen kuukauden kuluttua siirrosta tehdään ensimmäiset vastearviotutkimukset. Näihin liittyy verikokeiden lisäksi kuvantamistutkimuksia ja tarvittaessa luuydinnäytteiden ottaminen. Kantasolusiirtohoidolla hoidettujen potilaiden seurantaa jatketaan ilman takarajaa, viiden vuoden jälkeen vähintään vuosittain taudista riippuen.

Seurannat toteutetaan pääsääntöisesti Taysin syöpätautien poliklinikalla. Poikkeuksen muodostavat Päijät-Hämeen ja Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirien alueilta tulevat potilaat, jotka siirtyvät omien keskussairaaloidensa seurantaan heti kantasolusiirtohoitojakson jälkeen. Muista sairaanhoitopiireistä olevien potilaiden seurannan siirtämisestä omaan keskussairaalaan sovitaan tapauskohtaisesti potilaan ja keskussairaalan kanssa.

Rokotusohjelma

Ennen kantasolujen siirtoa saatujen rokotusten ja sairastettujen tautien tuomat vasta-aineet laskevat, ja hoidon jälkeen voit olla tavanomaista alttiimpi monille rokotuksin ehkäistäville taudeille. Rokotesuojan varmistamiseksi rokotusohjelma uusitaan alkaen noin kuusi kuukautta kantasolusiirron jälkeen. Rokotteet annetaan omassa terveyskeskuksessa ja ovat maksuttomia. Kausi-influenssarokotus suositellaan otettavaksi vuosittain.

Liite: Autologisen kantasolusiirron jälkeiset rokotukset

Infektiot kantasolusiirron jälkeen

Kantasolusiirron jälkeen vastustuskykysi infektioita vastaan on alentunut. Vastustuskyvyn toipuminen on yksilöllistä ja kestää yleensä noin 3–6 kuukautta.

Voit välttää infektioita noudattamalla seuraavia ohjeita:

  • Huolehdi hyvästä käsihygieniasta pesemällä kädet hyvin. Tarvittaessa desinfioi kädet. Myös vieraiden tulee huolehtia hyvästä käsihygieniasta tullessaan sinua tapaamaan.
  • Vältä ihmisten kättelemistä.
  • Huolehdi hygieniastasi.
  • Älä hiero silmiäsi, koskettele suutasi tai nenääsi pesemättömin käsin.
  • Vältä tarttuvia tauteja (flunssaa, vesirokkoa, vyöruusua ym.) sairastavia ihmisiä.
  • Vältä suuria ihmisjoukkoja.
  • Ravitsemuksessa noudata kantasolusiirtopotilaan kotihoito-ohjetta.

Ohjeiden noudattamisesta huolimatta voit sairastua infektioihin. Kuumeen nousu on hyvin tavallista kantasolusiirron jälkeen. Ihmiskehossa normaalisti olevat bakteerit, virukset ja sienet voivat kantasolusiirtohoidon jälkeen aiheuttaa infektioita heikentyneen vastustuskyvyn vuoksi. Kun luuydin on riittävästi toipunut, aloitetaan suojalääkitys ympäristössä yleisesti esiintyvän sienen aiheuttamaa keuhkokuumetta vastaan. Suojalääkitys jatkuu yleensä noin kuusi kuukautta kantasolusiirron jälkeen.

Jos sinulla on infektion merkkinä lämmönnousua, vilutusta, heikkoutta, kipua, yskää, ripulia tai muuta sinua huolestuttavaa, ota yhteyttä syöpätautien vuodeosastolle RS2, syöpätautien poliklinikalle tai oman paikkakuntasi keskussairaalaan. Osastolle RS2 voit soittaa mihin vuorokauden aikaan tahansa. Poliklinikalle soittoaika on arkisin kello 8–15 (takaisinsoittojärjestelmä). Kiireellisissä tapauksissa hakeudu suoraan Acutaan tai oman paikkakuntasi keskussairaalan päivystykseen.

Ihon ja limakalvojen hoito

Hoitojen seurauksena ihosi on normaalia kuivempi ja herkkä vaurioille. Seuraa ihosi kuntoa ja huomioi erityisesti ihottumat, haavaumat ja mustelmat. Peseytyessä voit käyttää suihkushampoota harkiten, esimerkiksi kainaloiden pesuun, ja pestä muun vartalon vedellä. Suihkushampoot kuivattavat ihoa. Suihkuöljyt sen sijaan sekä kosteuttavat että puhdistavat ihoa. Ihon rasvaukseen voit käyttää apteekista ostettavia perusvoiteita, esimerkiksi Aqualan®.

Ihosi saattaa palaa auringossa tavallista herkemmin. Vältä voimakasta auringonpaistetta ja käytä tarvittaessa aurinkovoiteita, joiden suojakerroin on vähintään 10. Suositeltavaa on käyttää hattua tai huivia pään suojaamiseen, sekä suojata käsivarret pitkähihaisella paidalla.

Nenän kuivat limakalvot saattavat oireilla nenän tukkoisuutena, lievänä verenvuotona tai kipuna. Nenän limakalvojen kuivuuteen voit kokeilla apteekista ostettavia A-vitamiinitippoja.

Silmien kuivuminen ja ärtyminen on myös tavallista. Oireita helpottamaan voit kokeilla apteekista ostettavia silmien kostutustippoja.

Saunominen ja uiminen

Kantasolusiirtohoidon jälkeen saat saunoa voinnin mukaan kotisaunassasi. Ainakin alkuun kannattaa suosia lempeitä löylyjä. Uimahalleja ja yleisiä saunoja tulee välttää noin puolen vuoden ajan kantasolusiirron jälkeen infektioriskin vuoksi. Puhtaissa luonnonvesissä uiminen on sallittua.

Hiukset ja kynnet

Suuriannoksisen solunsalpaajahoidon sivuvaikutuksena hiukset ja joskus myös hitaammin kasvavat ihokarvat, kuten silmäripset, kulmakarvat ja häpykarvat lähtevät joko kokonaan tai osittain. Ilmiö on tilapäinen, ihokarvat ja hiukset kasvavat takaisin hoidon jälkeen.

Hiusten kasvunopeus on yksilöllistä. Hiuksista tulee aluksi vauvamaisen pehmeät, ja ne saattavat olla eriväriset ja kiharammat kuin aikaisemmin. Hiuksia ja hiuspohjaa pestäessä tulee käyttää vain mietoja hiustenpesuaineita.

Solunsalpaajat häiritsevät usein myös kynsien kasvua aiheuttaen haurastumista, epätasaisuuksia ja värimuutoksia, kuten raidallisuutta. Kynsien kasvu normalisoituu vähitellen hoidon päätyttyä, mutta joillakin muutoksia voi olla havaittavissa vielä 1–2 vuodenkin päästä hoidosta.

Ravitsemus

Nämä ohjeet ovat voimassa kolmen kuukauden ajan sairaalasta kotiutumisen jälkeen.

1. Ruokien valinta – infektioiden estäminen

Elimistön toipuminen hoidosta on kesken ja vastustuskyky taudinaiheuttajia vastaan on alentunut. Solunsalpaajahoidon ja kantasolujen palautuksen jälkeen veren valkosolumäärä voi olla vielä tavanomaista matalampi. Tällöin myös ruokaperäisiin infektioihin voi sairastua tavallista helpommin. Suu voi olla kuiva, limakalvot arat ja makuaistikin on usein aluksi heikentynyt.

Käytännön ohjeita infektioiden välttämiseksi:

  • Pese kädet aina ennen ruoka-aineiden käsittelyä ja ruokailua.
  • Valitse kaupassa ehjiä ja puhtaita elintarvikkeita. Vanhentuneita ruokia ja pakkausmerkinnöissä "viimeinen käyttöpäivä" päivän ohittaneita tuotteita ei tule käyttää. "Parasta ennen" päiväyksen jälkeen tuotetta voi vielä jonkin aikaa käyttää, jos pakkausta ei ole avattu ja tuote on säilytetty oikein.
  • Ruoan oikea valmistus- ja säilytyslämpötila on tärkeä haitallisten mikrobien kasvun estämiseksi. Ruoka on valmistettava täysin kypsäksi. Lämmitettäessä se on kuumennettava höyryävän kuumaksi. Mikroaaltouunissa ruoka kuumenee epätasaisesti, joten lautasta kannattaa välillä kääntää ja ruokaa sekoittaa. Ruokaa ei pidä lämmittää useita kertoja. Mikäli ruokaa on valmistettu isompi määrä kerralla, lämmitetään vain yhdellä aterialla syötävä annos.
  • Lämpimät ruoat on jäähdytettävä nopeasti esimerkiksi kylmävesihauteessa. Jääkaapin lämpötilan tulisi olla +2 – +6 astetta. Jääkaapissa on hyvä olla oma lämpömittari. Jääkaappi puhdistetaan säännöllisesti ja heitetään pois vanhentuneet ruoat. Kiisseli kannattaa säilyttää jääkaapissa, vaikka sen rakenne ja väri voi hieman muuttua.
  • Vältä elintarvikkeita, joiden valmistustapa ei tuhoa mikrobeja tai tuotteella on pitkä säilyvyysaika eikä sitä kuumenneta ennen syömistä. Tällaisia ovat esimerkiksi:
    • Graavikala, kylmäsavustettu kala, tyhjiöpakattu silli, mäti, raaka kala (sushi) vältetään listeriariskin takia. Elintarvikkeita voi käyttää ruoanvalmistuksessa, kun ruoka kypsennetään yli 70–asteiseksi
    • Raaka ja medium liha (pihvit, jauheliha ym.)
    • Raaka kananmuna, majoneesi
    • Homejuustot
    • Pastöroimattomasta maidosta valmistetut juustot ja tuorejuustot. Kotimaisia pastöroidusta maidosta valmistettuja raejuustoa, kotijuustoa, leipäjuustoa, salaattijuustoa, mozzarellajuustoa ja muita tuorejuustoja voi syödä, kun ne säilytetään viileässä ja käytetään parin päivän kuluessa.
    • Pastöroimaton tilamaito, ternimaito
    • Homehtuneet mehut, hillot, leivät ja juustot, vaikka home kuorittaisiin pois. Homeitiöt ovat levinneet yleensä koko tuotteeseen.
    • Idut
  • Kotimaisten kasvisten, juuresten, marjojen ja hedelmien käyttöä kannattaa suosia.
  • Kasvikset ja juurekset on pestävä tai kuorittava ennen käyttöä, jotta roskat, multa, lika ja muut epäpuhtaudet saadaan pois.
  • Ulkomaiset kasvikset ja juurekset on pestävä ja kuorittava ennen käyttöä.
  • Kaikki pakastevihannekset kuumennettava ennen käyttöä.
  • Ulkomaiset pakastemarjat on kuumennettava ennen käyttöä.
  • Kotimaisia marjoja voi syödä kuumentamatta, mikäli ne ovat puhtaita ja tuoreita tai tuoreena pakastettu.
  • Siementen (esimerkiksi pellavan-, pinjan-, chian-, hampun-, seesamin-, kurpitsan-, unikon- ja auringonkukansiemenet) käyttömäärä enintään 2 rkl (15 g)/ vrk raskasmetallien ja mahdollisen homemyrkkyvaaran takia.

2. Ruokien valinta – toipumisen edistäminen

Riittävä energian ja proteiinin saanti edesauttaa hoidoista toipumista. Ruokahalu voi olla vielä hoidon jäljiltä huono ja ruokamäärät pieniä, joten ravitsemuksen tehostaminen on aiheellista. Monipuolinen ja vaihteleva ruokavalio varmistaa myös vitamiinien ja kivennäisaineiden saantia. Painon seurantaa kannattaa jatkaa myös kotona.

  • Syö pieniä annoksia 2–3 tunnin välein.
  • Vähäinenkin syöminen on parempi kuin ei mitään.
  • Ulkoilun jälkeen on hyvä syödä ylimääräinen välipala, samoin iltapala 1–2 tuntia ennen nukkumaanmenoa.
  • Ruokiin, puuroon ja leiville voi lisätä tavanomaista enemmän rasvaa energialisäksi. Suositeltavia valintoja ovat rypsi- ja oliiviöljy, kasvimargariini ja kasvirasvalevitteet. Kasviksiin on hyvä lisätä öljyä tai öljypohjaista salaatinkastiketta.
  • Jokaisella syömiskerralla on hyvä syödä jotakin proteiinia sisältävää: maitovalmistetta, kalaa, broileria, kananmunaa tai lihaa.
  • Maito tai piimä on hyvä ruokajuoma tai välipala.
  • Jos et voi käyttää maitovalmisteita, soijajuoma ja -jogurtti ovat hyviä vaihtoehtoja.
  • Lämpimän aterian proteiinimäärää voi lisätä esimerkiksi leikkelevoileivällä, raejuustolla, kananmunalla tai proteiinipitoisella jälkiruoalla (jäätelö, vanukas, rahka).
  • Hyviä välipaloja ovat esimerkiksi marja- tai hedelmärahka, karjalanpiirakka ja munavoi, maitoon keitetty puuro.
  • Jos ruokavalio on yksipuolinen, on kaloreiden saamisesta huolehdittava. Täydennysravintojuomia (apteekista esimerkiksi Fresubin Protein energy drink, Nutridrink protein tai Nutridrink Compact Protein) tai proteiinijuomaa (ruokakaupasta) on hyvä käyttää lisäenergian ja -proteiinin saamiseksi yksi pullo päivässä noin kuukauden ajan tai kunnes syöminen sujuu normaalisti.
  • Monivitamiinivalmisteen käyttö voi olla myös tarpeen alkuvaiheessa.

3. Nesteen määrä

  • Hoidon jälkeen tavanomainen nestemäärä riittää, ylimääräistä juomista ei tarvita.
  • Nesteen tarve on noin 30–35 ml/ kg/ vrk, eli 70 kg painava tarvitsee nestettä runsaat kaksi litraa.
  • Osa nesteestä tulee ruoan mukana (keitot, puurot, kasvikset ym.), joten 1–2 lasillista ruokajuomaa syömisen yhteydessä ja 1–2 lasillista tämän lisäksi on sopiva määrä.
  • Sopivia juomia ovat vesi (janojuomana), maito, piimä, täysmehut, kahvi, tee, kaakao, täydennysravinto- ja proteiinijuomat.
  • Erityisesti, jos ruokamäärä on pieni ja ruokahalu huono, kannattaa valita energiapitoisia juomia.

Alkoholi

Alkoholin käyttö kantasolusiirtohoidon jälkeen ei ole suositeltavaa. Erityisesti humalahakuista juomista tulisi välttää. Alkoholin sietokyky voi olla alhaisempi kuin ennen siirtoa. On kuitenkin sallittua nauttia lasillinen viiniä tai pullollinen olutta silloin tällöin, ellei lääkäri ole toisin määrännyt.

Liikunta

Kevyt fyysinen arkiaktiivisuus ja liikunta tukevat kantasolusiirron jälkeistä paranemisprosessia. Lihasvoimaa sekä hengitys- ja verenkiertoelimistön kuntoa ylläpitävät ja kehittävät harjoitteet ovat tärkeitä toimintakyvyn edistämisessä. Lisäksi liikunta saattaa lievittää mahdollisia komplikaatioita ja hoitojen sivuvaikutuksia sekä auttaa immuunijärjestelmää palautumaan nopeammin ja vähentää väsymyksen tunnetta.

Kestävyysliikunta

Hengitys- ja verenkiertoelimistön kunto eli kestävyyskunto on keskeinen terveyskunnon osa-alue. Sydämen, verenkierron ja keuhkojen tehtävänä on huolehtia siitä, että työskentelevät lihakset ja muut elimet saavat tarpeeksi happea. Syöpähoidot vaikuttavat usein veren hapenkuljetuskykyyn ja mahdolliset keuhkomuutokset alentavat hengityskapasiteettia. Hapenkuljetuselimistön kunnosta sekä muun muassa hemoglobiiniarvosta riippuu, kuinka paljon ihminen hengästyy ja kuinka paljon syke kohoaa. Kunnon kasvaessa ja soluarvojen noustessa sama rasitus ei enää hengästytä niin paljon kuin aikaisemmin. Kun kestävyyskuntoa halutaan parantaa, liikunnan tehoa täytyy nostaa vähitellen. Lisäksi erityisesti intervallityyppisen kestävyysharjoittelun on todettu parantavan toimintakykyä kantasolusiirron jälkeen.

Hyviä kestävyyskuntoa ylläpitäviä ja kehittäviä harjoitusmuotoja ovat:

  • kävely, sauvakävely, porraskävely
  • kotityöt, hyötyliikunta
  • pyöräily kuntopyörällä ja ulkona
  • intervalliharjoittelu, jossa raskaampi ja kevyempi rasitustaso vuorottelevat (esim. portaiden tai mäen kävely ylös ja alas)

Lihasvoimaharjoittelu

Pitkittynyt vuodelepo aiheuttaa lihasmassan vähenemistä ja lihasvoiman heikkenemistä. Myös syöpä ja siihen käytetyt hoidot vaikuttavat lihasten voiman heikkenemiseen, esimerkiksi hapen kuljetus lihassoluihin voi heikentyä, minkä seurauksena lihakset turvautuvat enenevässä määrin hapettomaan anaerobiseen energiatuotantoon ja elimistöön kerääntyy maitohappoa ja muita kuona-aineita. Edellä mainittujen muutosten seurauksena fyysinen toimintakyky voi alentua. Erityisesti alaraajojen lihasvoimaharjoittelun on todettu ylläpitävän tai parantavan toimintakykyä.

Hyviä alaraajojen lihasvoimaa kehittäviä harjoitusmuotoja ovat:

  • tuolilta seisomaan nousu tai kyykky
  • porraskävely
  • lantionnosto selinmakuulla
  • varpaillenousu

Liikunnassa huomioitavaa

Osteoporoosiriski voi kohota hoitojen aiheuttaman luun tiheyden heikentymisen myötä. Luuliikunnalla eli erilaisia tärähdyksiä ja vääntöjä kehoon aiheuttavalla liikkeellä voidaan alentaa osteoporoosiriskiä. Luuliikuntalajeja ovat esimerkiksi kävely, porraskävely, tanssi, erilaiset ryhmäliikuntatunnit sekä lihasvoimaharjoittelu.

Aloita jokainen kuntoilukerta rauhallisesti, kuuntele kehoasi ja luota tuntemuksiisi. Pääsääntönä on, että pystyt puhumaan harjoituksen aikana etkä koe huonovointisuutta. Pidä lepopäivä liikunnasta, jos olet flunssainen, koet voimakasta väsymystä tai sinulla on akuutti infektio.

Yleinen kuntosali ja uimahalli ovat paikkoja, joissa virukset voivat liikkua etenkin epidemia-aikoina. Näitä paikkoja kannattaa välttää kuuden kuukauden ajan siirron jälkeen.

Kodin- ja puutarhanhoito

Kotitöitä voi tehdä voinnin mukaan. Aluksi on hyvä aloittaa kevyemmistä kotitöistä. Voimien ja veriarvojen kohentuessa voi siirtyä raskaampiin askareisiin.

Ruukkukasvien mullanvaihtoa tulee välttää mullassa mahdollisesti olevien taudinaiheuttajien vuoksi. Samasta syystä pölyävän ja kuivan heinän sekä haravoitujen lehtien käsittely on kiellettyä. Ulkona ei tule liikkua paljain varpain, jotta jalkoihin ei tule haavoja mitkä voivat tulehtua. Samasta syystä piikikkäiden kasvien käsittelyä tulee välttää. Puutarhatöitä tehdessä käytä aina suojakäsineitä sekä peittäviä vaatteita. Varotoimia tulisi noudattaa kunnes rokotusohjelma on läpikäyty.

Lemmikkieläinten hoito

Lemmikit tulee pitää puhtaina ja vapaina loisista. Lemmikkien puremia ja raapimisia sekä ulosteiden käsittelyä tulee välttää. Varotoimet ovat voimassa kolme kuukautta siirron jälkeen.

Matkustaminen

Matkustettaessa on suositeltavaa aluksi pysytellä vain kotimaassa. Ulkomaille matkustamista voi alkaa suunnitella noin puolen vuoden kuluttua siirrosta. Matkakohdetta valitessa kannattaa huomioida kohdemaan yleinen hygienia sekä sairaalahoidon taso. Ulkomaille matkustettaessa kannattaa ottaa mukaan omat lääkkeet ja reseptit. Lisäksi voi olla syytä ottaa mukaan englanninkielinen selvitys sairaudestasi ja saamastasi hoidosta. Tämän selvityksen sinulle kirjoittaa lääkärisi. Neuvottele matkasuunnitelmistasi kuitenkin aina ensin lääkärisi kanssa.

Seksuaalisuus

Seksuaalisuus on läsnä aina. Se on sitä mitä olet. Seksuaalisuuden painotus vaihtelee eri elämäntilanteissa. Syöpään sairastuminen ja syöpähoidot ovat vaikuttaneet minäkuvaan, kehonkuvaan ja seksuaaliseen minäkuvaan, siihen miten ajattelet itsestäsi. Nyt hoitojen jälkeen alkaa tutustuminen itseen uudelleen. On hyvä antaa aikaa ja tilaa keholle ja mielelle toipua kantasolusiirtohoidon kokemuksista. Mieliala kotona saattaa vaihdella paljonkin, se on hyvin tavallista toipumisvaiheessa. Seksuaalinen halukkuus saattaa olla vielä pitkäänkin kateissa. Kun yleiskunto kohenee ja löydät tasapainoa elämääsi, yleensä seksuaalinen halukkuuskin paranee.

Kantasolusiirron vaikutuksia seksuaalisuuteen:

  • Naisille voi tulla ennen aikaisia vaihdevuosioireita. Noin4–5 kuukauden päästä voi käydä gynekologilla ja voi saada tarvittaessa hormonilääkityksen.
  • Emättimen kuivuus ja limakalvojen hauraus, hoitona kostuttavat ja hoitavat voiteet.
  • Miehillä voi esiintyä erektio-ongelmia. Ne ovat usein tilapäisiä ja saattavat kadota yleiskunnon noustessa ja halukkuuden lisääntyessä. Tarvittaessa ota rohkeasti yhteyttä lääkäriin tai seksuaaliterapeuttiin.
  • Yhdynnässä on tärkeä muistaa puhtaus, limakalvojen runsas liukastaminen sekä kivuton yhdyntäasento.
  • Yhdyntä on mahdollista, kun trombosyyttitaso on yli 40, peruskuntosi on kohentunut ja koet olevasi siihen valmis.
  • Kantasolusiirrosta huolimatta saatat tarvita raskaudenehkäisyä. Huomioithan sinulle sopivan ehkäisymuodon. Kondomin käyttö on suositeltavaa.
  • Yhdyntääkin tärkeämpää on läheisyys, hellät ja rakastavat kosketukset. Erogeenisillä alueilla on saattanut tulla tuntomuutoksia, kannattaa tutustua itseensä uudestaan.

Anna itsellesi aikaa toipua ja luota itseesi.

Mieliala, jaksaminen ja henkinen selviytyminen

Kotiin pääsy saattaa pelottaa itseäsi ja läheisiäsi. Älä turhaudu, vaikka elämä ei heti palaudu normaaliksi kotona, etkä jaksa toimittaa arkisia askareita entiseen malliin. Sekä henkiselle että fyysiselle toipumiselle pitää antaa aikaa. Kestää viikkoja, kuukausiakin, että elämä palautuu ennalleen. On tärkeää, että voit avoimesti keskustella läheisten kanssa tuntemuksista ja saada heiltä tukea jaksamisessasi.

Lisäksi Suomen syöpäyhdistys ry:n potilasverkostoista löytyy vertaistukea autologisen kantasolujen siirron saaneista henkilöistä.

Työhön paluu

Työhön paluu riippuu toipumisestasi ja työsi luonteesta. Keskimääräinen sairausloman pituus on 3–6 kuukautta. Sairausloman tarve määritellään yksilöllisesti.