Kysymyksiä ja vastauksia ensihoidon palvelutasosta ja hybridiyksiköstä Pirkanmaalla 2019

Ensihoitopalvelusta vastaava lääkäri Kaius Kaartinen vastaa ensihoidon palvelutasoa ja hybridiyksikköä koskeviin kysymyksiin.

Palvelutaso

Mitä sairaanhoitopiiritasolla ensihoitopalvelun tehtävämäärille on tapahtunut?

Vuotuinen kasvuvauhti on noin kuusi prosenttia vuodesta 2013 lähtien. Viime vuodenvaihteessa kasvuvauhti hetkeksi heikkeni, mutta nyt toisella neljänneksellä ollaan taas entisessä kasvuvauhdissa.

Mitä tehtävämäärille on tapahtunut kuntatasolla?

Viime vuosien ensihoidon tehtävämäärien kasvu on kohdentunut ennen kaikkea Tampereelle, Kangasalle, Lempäälään, Nokialle ja Jämsään. Kasvun merkitys on erityisen suuri Tampereella, koska siellä yksiköiden päiväaikainen käyttöaste on erittäin korkea. Tehtävämäärän kasvaessa alueen omat yksiköt eivät pysty enää ottamaan näitä vastaan, vaan käytännössä lisäkuorma imee ambulanssiresursseja naapurikunnista Tampereelle. Myös hiljaisemmissa kunnissa tehtävämäärät ovat kasvaneet, mutta suhteellinen kasvu ei ole niin merkityksellistä, koska alueen oma yksikkö pystyy pääsääntöisesti huolehtimaan kasvaneesta kuormasta. Reuna-alueiden palvelutarjonnalle merkityksellisempää on ambulanssityhjiöaika, mihin vaikuttaa oman ja naapurialueiden ambulanssivalmius ja päivystysvastaanottotarjonta omassa kunnassa.

Miten ensihoidon palvelutasoa mitataan?

Ensihoidon palvelutasopäätöksessä on määritelty missä ajassa ensihoitoyksiköiden pitäisi pystyä tavoittamaan A- ja B-kiireellisistä tehtävistä 50%- ja 90%-osuudet eri riskiluokka-alueilla (ydintaajama-alueet, muu taajama -alueet ja haja-asutusalueet). Yksinkertaistettuna, 50%-tavoittamisosuuden aika kertoo tehokkuudesta, eli kuinka nopeasti tavoitetaan suurin osa hätätilapotilaista. 90%-tavoittamisosuuden aika, ja sen ero 50% tavoittamisosuuden aikaan taas kertoo palvelun tasapuolisesta tarjonnasta alueella eli kuinka nopeasti tavoitetaan ne loputkin potilaat. Lisäksi on valtakunnallisesti määritelty kuinka nopeasti 90% kiireettömämmistä tehtävistä (C- ja D-kiireellisyydet) tulisi tavoittaa.

Mitä sairaanhoitopiiritasolla ensihoidon palvelutasolle on tapahtunut?

Vuoden ensimmäisellä neljänneksellä aikatavoitteita ei saavutettu A- ja B-kiireellisten tehtävien 50%-tavoittamisosuudessa (AB50%) missään riskiluokissa. Toisella neljänneksellä toteuma hieman parani, ja ydintaajama- ja muu taajama-alueilla päästiin tavoitteeseen, mutta kaikissa riskiluokissa toteuma oli heikompi kuin v. 2018 vastaavana aikajaksona. Mikäli vuodenaikavaihtelu toteutuu aiemman kaltaisena, ei AB50%-tavoittamisessa asetettuja tavoitteita tulla saavuttamaan ydintaajamien ja haja-asutusalueiden kohdalla vuoden 2019 kokonaistoteumassa.

Mitä palvelutasolle on tapahtunut kuntatasolla?

Kun huomioidaan kuntien yksilölliset riskialueluokkien jakaumat ja eri riskiluokille asetetut erilaiset tavoitteet, oli v. 2019 alkupuoliskolla heikoin AB50% palvelutasototeuma Vesilahdella, Pirkkalassa ja Juupajoella. Paras toteuma oli Orivedellä, Kihniössä, Urjalassa ja Parkanossa. Tampere asettui keskitasolle. AB90% palvelutaso toteutui melko tasaisena läpi sairaanhoitopiirin, ainoana heikompana tuloksena erottui Kuhmoinen. Hiljaisempien kuntien osalta pienet tehtävämäärät lisäävät satunnaisvaihtelunmerkitystä arvioinnissa, ja luotettavampi tulos saadaankin, kun vuodenvaihteen jälkeen toteumaa tarkastellaan isommalla aineistolla.

Tehtävämäärien kasvaessa, mitä ensihoidon resursseille on tehty sairaanhoitopiirissä?

Vuodesta 2013, kun ensihoidon järjestämisvastuu siirtyi sairaanhoitopiirille, on ambulanssien määrää ja yksiköiden valmiusaikaa välillä vähennetty, välillä nostettu. Valmiustunteina laskettuna resurssit ovat hieman laskeneet vuodesta v.2013 (814/vrk) vuoteen 2019 (804/vrk). Yksiköiden tasoa on aikajaksona nostettu (kaikki perustason yksiköt on nostettu hoitotasolle) ja lähtövalmiutta parannettu (kaikki yksiköt ovat myös yöaikaan välittömässä valmiudessa). Viimeisimmät muutokset resursseissa toteutettiin v. 2017 alusta.

Miten vuoden 2017 resurssimuutokset ovat vaikuttaneet palvelutason toteumaan?

Tampereelle saatiin 2kpl klo 08-20 yksikköjä lisää. Palvelutasossa ei ole oleellisia muutoksia, ja voidaankin arvioida, että yksikkölisäys vastasi samanaikaiseen kasvaneeseen tarpeeseen.

Orivesi-Juupajoki alueella kaksi klo 08-16 yksikköä korvattiin yhdellä klo 08-20 yksiköllä. Juupajoen palvelu parani hetkeksi (v. 2017) parani, mutta on nyt v. 2018 entisellä tasolla. Oriveden palvelutaso on pysynyt melko lailla ennallaan.

Kihniöstä ja Kurusta vähennettiin ambulanssin klo 20-08 valmius pois. Kihniössä yöaikainen sekä AB50% että AB90% romahtivat Kuhmoisten tasolle. Ylöjärven kokonaistulokseen ei Kurun vähennyksellä ollut vaikutusta, mutta se heijastui Ruovedelle siten, että sekä AB50% että AB90% -toteumat heikkenivät.

Vesilahdella klo 08-16 valmiutta jatkettiin klo 20 asti, minkä seurauksena erityisesti päiväaikainen AB50% palvelutaso selkeästi parani.

Valtuuston päätös yöaikaisen ambulanssiresurssin vähennyksestä Kurussa ja Kihniössä vuonna 2017 herätti tyytymättömyyttä pohjoisen Pirkanmaan kunnissa. Oliko ratkaisu tasapuolinen?

Ratkaisu oli sikäli tasapuolinen, että palvelutarpeiltaan saman tasoissa kunnissa tulisi pyrkiä tarjoamaan saman tasoinen palvelu. Kuhmoisissa ei yöaikaista ambulanssivalmiutta ole ollut koko sinä aikana, kun sairaanhoitopiiri on ollut järjestämisvastuussa, vaikka tehtäviä on kaksinkertaisesti Kihniöön verrattuna, ja lähimmät seuraavat ambulanssit ovat yhtä kaukana. Vaihtoehtoinen tasapuolinen ratkaisu olisi ollut nostaa myös Kuhmoisten ambulanssivalmius ympärivuorokautiseksi. Ambulanssiresurssien kohdentamista sairaanhoitopiirissä voidaan tarkastella kahdesta näkökulmasta: toisaalta resurssit kannattaa keskittää sinne missä on eniten tehtäviä, ja siten ambulanssista eniten hyötyä. Niissä kunnissa, missä ambulanssivalmiutta tällä hetkellä ei yöaikaan ole, on ensihoidon tehtäviä hyvin vähän yöaikaan. Toisaalta, kyse on myös tietyn perusturvallisuuden tarjoamisesta kaikille kansalaisille asuinpaikasta riippumatta, ja siten pitäisi pyrkiä turvaamaan tietty valmiuden minimitaso myös harvaanasutuilla alueilla.

Esimerkkikunta: mikä on Kuhmoisen tilanne nyt ja miten ympärivuorokautinen valmius siihen vaikuttaisi?

Tällä hetkellä Kuhmoisissa ei ole yöaikaista, hoitotasoista välitöntä ensihoitovalmiutta. Yöaikaisissa tehtävissä kunta tukeutuu potilaan naapurikuntien Jämsän (40 km), Kangasalan (69 km) ja Pälkäneen (69 km) yksiköihin, ja kaikkein kiireellisimmissä tehtävälajeissa alueen ensivasteyksikköön. Naapurikuntien ambulanssit tavoittavat potilaan ensimmäisenä yksikkönä 92%:ssa AB-tehtäviä. Tätä ei pidä tulkita ambulanssien ja ensivasteyksiköiden nopeusvertailuksi. Kyseessä ovat erityyppiset yksiköt erilaisilla hälyttämiskriteereillä. Kihniön resurssivähennyksessä v. 2017 havaittiin merkittävä pudotus yöaikaisessa palvelutasossa. Odotettavasti sama toimii toiseenkin suuntaan mikäli valmiusaika nostettaisiin ympärivuorokautiseksi: niin Kihniössä kuin Kuhmoisissa: potilaiden yöllinen tavoittaminen paranisi merkittävästi. Lisäksi Kuhmoisten yöllisten tehtävien kohdalla Jämsän, Kangasalan ja Pälkäneen yksiköt pysyisivät vapaana palvelemassa omaa kotikuntaansa, parantaen yöaikaista valmiutta siellä nykytilanteeseen nähden. (Vrt. aiemmin kuvattu Ruoveden palvelutason lasku Kurun resursseja vähennettäessä.

Mitä ratkaisuja yöaikaisen ambulanssivalmiuden turvaamiseksi olisi?

Perinteistä ambulanssivalmiutta voidaan laajentaa ympärivuorokautiseksi, mutta tämä on melko kallis ratkaisu, varsinkin kun samaan aikaan myös Tampereen ja ympäryskuntien kasvava asukas- ja siten tehtävämäärien jatkuva kasvu vaatisi tulevaisuudessa ambulanssiresurssien lisäystä. Yhtenä vaihtoehtona on hybridiyksikköjen käyttöönotto hiljaisimmissa kunnissa.

Hybridiyksiköt

Mitä hybridiyksiköt ovat?

Hybridiyksiköt ovat pelastustoimen ja ensihoidon yhteisiä viranomaisyksikköjä, jotka kykenevät suorittamaan molempien toimialojen tehtäviä. Henkilöstönä ovat lisäkoulutetut hoitotason ensihoitaja ja pelastaja, siten että molemmilla on perustaidot toisesta toimialasta. Perusajatuksena on raja-aidat rikkova viranomaisyhteistyö ja voimavarojen kustannustehokas hyödyntäminen. En näe kansalaisen kannalta järkevänä, että hiljaisella paikkakunnalla molemmat viranomaistahot tuottaisivat tahoillaan erikseen osavuorokautista tai muutoin heikompaa palvelua, jos vaihtoehtoisesti voimavarat yhdistämällä pystyttäisiin tarjoamaan laadukas, välitön ympärivuorokautinen palvelu.

On esitetty väittämiä hybridiyksikön satojen tuhansien, jopa miljoonan euron kustannuksista?

Hoitotason yksikön sopimushinta henkilöstöineen oli viimeisessä kilpailutuksessa n. 750000 euroa vuodessa. Hybridiyksikkö toteutettaisiin hoitotason ambulanssin pohjalle, siten että sitä lisävarusteltaisiin pelastustoimen tarvitsemalla kevyellä kalustolla. Kalustolisäyksen arvoksi on arvioitu kertaluontoinen n. 20 000 euron osuus. Hybridiyksikön henkilöstökustannus on samaa luokkaa hoitotason ambulanssin kanssa. Kokonaisuutena voidaan arvioida hybridiyksikön lisähinta varsin maltilliseksi hoitotason ambulanssiin nähden. Koska kyseessä on molempien viranomaisten palvelu, on kustannukset suunniteltu jaettavaksi puoliksi pelastustoimen ja terveystoimen kesken. Näin ollen terveystoimi saisi käytännössä ympärivuorokautisen palvelun 12 tunnin kustannuksilla.

Ensihoidolla on hätäkeskuksen välittämiä tehtäviä lähes kymmenkertainen määrä pelastustoimeen nähden. Miksi kustannukset jaettaisiin silti puoliksi?

Kustannustenjaosta on sovittu vasta alustavasti, koska myöskään päätöstä näiden käyttöönotosta ei olla tehty. Kuitenkin, on aivan keskeistä tiedostaa, että hälytystehtävien määrä, tai näiden keskinäinen

Mitä muita tehtäviä yksikölle osoitettaisiin?

Pelastustoimi on alustavasti suunnitellut yksikölle onnettomuuksien ennaltaehkäisyyn liittyviä tehtäviä, kuten omavalvontaa, palotarkastuksia, turvallisuusviestintää ja turvallisuushavainnointia. Sopimuspalokuntien ja sivutoimisten palokuntien osalta yksikölle voisi osoittaa koulutus- ja kalustonhuoltotehtäviä sekä henkilöstön toimintakyvyn testausta. Terveystoimen osalta lisätehtävät ovat vielä mietinnässä. Esimerkiksi kotiin vietyjen terveystoimen palvelujen osalta emme voi viranomaisina tuottaa kilpailluilla markkinoilla olevia palveluja.

Mihin kuntiin hybridiyksikköjä on suunniteltu?

Alustavasti yksiköitä on suunniteltu Kuhmoisiin, Kihniöön, Kuruun, Juupajoelle, Vesilahdelle ja Mänttä-Vilppulan toiseksi yksiköksi. Punkalaidun on ollut myös pohdinnassa, mutta tämä vaikuttaa osin myös Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin tahtotila, mihin Punkalaidun kuuluu. Tämä on vasta alustava suunnitelma, ja se voi vielä muuttua. Yksiköt otettaisiin käyttöön portaittain, useamman vuoden aikana.

Kumman antama tehtävä laitetaan edelle, pelastuksen vai terveystoimen?

Yksikköä käytetään siellä, missä sitä eniten tarvitaan, tapauskohtaisen riskinarvion perusteella. Suunnitelluissa hiljaisemmissa kunnissa ensihoidolla on hätäkeskuksen välittämiä tehtäviä 0,75-2 kpl vuorokaudessa, pelastuksella yksi kymmenesosa tästä. Kiireellisimpiä, A- ja B-kiireellisyysluokan tehtäviä on suunnilleen joka kolmas päivä, ja näistä klo 20-08 aikavälille sijoittuvia n. yksi viikossa. On äärimmäisen epätodennäköistä, että yksikköä tarvittaisiin yhtä aikaa toisaalla ensihoidontehtävälle ja toisaalla pelastuksen tehtävälle, saati että molemmat tehtävät olisivat korkeariskisiä. Sen sijaan on mahdollista, että yksikköä tarvitaan samalle tehtävälle sekä pelastuksen että ensihoidon tarpeisiin (esim. tulipalo tai tieliikenneonnettomuus). Tällöin yksikkö aloittaa ensitoimet kohteessa tärkeysjärjestyksessä: ensin pelastetaan ihmiset ja annetaan näille ensihoito, sitten omaisuus, kunnes seuraavat yksiköt tulevat myös auttamaan.

Eikö hybridiyksikön ensihoitajan työturvallisuus vaarannu, jos hän ryntää sammuttamaan tulipaloa? Hänhän ei ole palomies. Entä voiko pelastaja hoitaa potilasta?

Yksiköllä on täydet valmiudet suorittaa täysimittaisesti ensihoidontehtäviä hoitotasolla, ja yksikkö täyttää tämän osalta myös ensihoitoasetuksen vaatimukset. Pelastustoimen osalta on huomioitava, että kahden henkilön vahvuudella ei voida tehdä suuria toiminnallisia tehtäväkokonaisuuksia, eikä henkilöstölle osoiteta työturvallisuutta vaarantavia tehtäviä. Yksikkö ei siten korvaa varsinaista pelastusyksikköä, mutta se kykenee kuitenkin aloittamaan alkutoimet. Näitä ovat tilanteesta riippuen mm. alkuvaiheen johtamistoiminnan tukeminen kuten tehokkaan toimintavalmiuden myötä nopea tilannepaikan saavuttaminen, tilannekuvan rakentaminen ja välittäminen, sekä tehokas yhteistyö alueellisten toimijoiden mm. sopimuspalokuntien kanssa. Yksikkö arvioi kohteessa todellisen pelastuksen lisäresurssien tarpeen, ja tarvittaessa voi perua kauempaa hälytetyt varsinaiset pelastustoimen yksiköt. Tilannepaikalla yksikkö voi aloittaa henkeä pelastavan ensiavun ja peruselintoimintojen turvaaminen, alkusammutuksen sekä lisäonnettomuuksien estämisen ja aineellisten vahinkojen muun torjunnan ja estämisen.

Jääkö hybridin tullessa jääkö jokin pois? Miten ensivastetoiminnan jatkuvuus turvataan vai korvaako hybridi sen?

Terveystoimen osalta, hybridi ei korvaa ensivasteyksikköä vaan ambulanssin. Ensivasteyksikköä tarvitaan terveystoimen tehtäville hybridiyksikkökunnissa ihan samoilla perusteilla kuin niissä kunnissa joissa on tavallinen ambulanssi.

Keski-Suomessa Muuramessa toteutettiin ilmeisestikin hybridiyksikkökokeilu, joka oli edellä kuvattua kalliimpi, ja jonka tehtävistä ja työturvallisuudesta on valitettu?

Pirkanmaalle suunniteltu ratkaisu poikkeaa merkittävästi kyseisestä Keski-Suomen ratkaisusta niin toimintaympäristön, henkilöstön, tehtävien, varusteiden kuin ajoneuvon osalta.

Mihin nykyisten ambulanssien perustason ensihoitajat tulevat työllistymään tulevaisuudessa, jos hybridiyksikössä hoitotason ensihoitajan lisäksi ei olekaan perustason terveydenhuollon ammattihenkilö vaan pelastaja.

Työllisyysnäkökulmasta, kun yksikön valmiusaika kasvaa 12 tunnista 24 tuntiin, niin sillä on yleisesti työllistävä vaikutus, eikä päinvastoin. Osa kyseisten alueiden nykyisistä perustason ensihoitajista voisi työllistyä perustason ensihoitajina muissa ensihoitopalvelun ambulansseissa, mikäli jatkavat työtä Pirkanmaalla ensihoitopalvelussa, tai siirtokuljetusyksiköissä Pirkanmaalla tai muualla, tai lisäkouluttautua hoitotasolle. Yleisesti, ensihoitopalvelu on joka tapauksessa suuntautunut perustasolta hoitotasolle vuonna 2010 annetun terveydenhuoltolain uudistuksesta lähtien, kun sairaankuljetuksesta siirryttiin ensihoitopalveluun.

Hybridiä on kokeiltu ilmeisesti muuallakin kuin Keski-Suomessa?

1.9.2016–31.12.2017 toteutettiin kansallinen tutkimushanke toteutetuista hybridiratkaisuista: ”Pelastustoimen ja ensihoitopalvelun hybridiyksikkö tuottavasti kansalaisen turvaverkkona”. Tutkimushankkeen tuloksia ja kokemuksia käsiteltiin valtakunnallisessa seminaarissa alkuvuonna 2018. Seminaarin yhteenvetona, kokemukset hybridiyksiköistä olivat yleisesti hyvin positiivisia sekä molempien viranomaisten, kuntien edustajien, että potilas-/asiakaskyselyn perusteella.

Miksi hybridiyksiköitä ei ole otettu Pirkanmaalla käyttöön aikaisemmin?

Pirkanmaalla yksiköitä hahmoteltiin jo v. 2016, mutta ratkaisu ei ehtinyt tuolloiseen palvelutasopäätöksen valmisteluun. Tuolloisessa palvelutasopäätöksessä, ja siihen liittyneessä kilpailutuksessa sovittiin palvelurakenteesta vuosille 2017-18, eikä voimassa olevan sopimuskauden aikana hybridiratkaisun käyttöönotossa voida edetä. Sopimukseen liittyi myös 1+1 optiovuodet, joiden käyttöönotosta valtuusto päätti, joten seuraava mahdollisuus hybridien käyttöönotolle on viimeisen optiovuoden päätyttyä, eli vuodesta 2021 lähtien. Koska pelastuslaitoksen arvion mukaan ratkaisun budjetointi, tilaukset, koulutukset ja muut valmistelut edellyttäisivät yli vuoden valmisteluajan, tulisi valmistelussa päästä etenemään jo nyt vuoden 2019 aikana, mikäli ratkaisu halutaan käytäntöön v. 2021. Mitään pakkoa hybridiratkaisussa etenemiselle ei luonnollisestikaan ole, vaan malli on nähtävä yhtenä mahdollisuutena. Toisaalta, koska ratkaisu ei ole vain terveystoimen päätöksestä kiinni, on epävarmaa kuinka kauan tämä mahdollisuus on käytettävissä.

Päättääkö sairaanhoitopiirin valtuusto hybridien käyttöönotosta tai käytöstä?

Ei. Kyseessä on kahden eri viranomaisen yhteistyösopimukseen perustuva ratkaisu. Sairaanhoitopiirin valtuusto voi osaltaan hyväksyä terveystoimen osalta suunnitelman hybridien käyttöönottamiseksi. Mikäli molemmat toimialat hyväksyvät yksiköiden perustamisen, sopivat terveystoimi ja pelastustoimi yksityiskohtaisemmin yksikön käyttöperiaatteista.

Voivatko ensihoidon yksityiset palveluntuottajat tuottaa jatkossa hybridiyksiköitä Pirkanmaalle?

Ei. Yksityiset palveluntuottajat eivät voi tuottaa kaupallisesti pelastustoimen viranomaistehtäviä, joten myöskään hybridiyksikön toteutus kaupallisena ratkaisuna ei ole mahdollinen.

Yhteystiedot

Kaius Kaartinen
ensihoitopalvelusta vastaava lääkäri
Tays ensihoitokeskus
kaius.kaartinen@pshp.fi
puh. 0504090707