EKG-lähtöinen kardiologin etäkonsultaatio

12.4.2013 • Viimeisin muutos 27.3.2017

Pirkanmaan sairaanhoitopiiri

Käsitteet ja tavoite

Telelääketiede on sähköisen lääketieteellisen informaation siirtoa paikasta toiseen

Telekardiologialla tarkoitetaan telelääketieteen kardiologisia sovelluksia

On luotu kardiologisen etäkonsultaation malli, jossa hyödynnetään EKG:tä optimaalisesti diagnostiikassa ja vaaran arviossa

EKG-lähtöinen kardiologinen etäkonsultaatio

Tays Sydänkeskus Oy tarjoaa EKG:n etäkonsultaatiopalvelua.

Palvelun sisältö:

  • Kardiologinen osaaminen (EKG-asiantuntijat, rytmikardiologit)
  • Lääketieteen erikoisosaajien moniammatillinen osaamisyhteisö
  • EKG-lausunnon lisäksi kardiologin suosituksia jatkotoimenpiteiksi
    • Aikataulu: kiireellinen, ei-kiireellinen
    • Jatkotutkimusten määrittely
    • Hoito-ohjeet: lääkitys ym.
    • Seurantatarve

EKG-lähtöisen konsultaation periaatteet

Asiantuntijan etäkonsultaation mahdolliset hyötynäkökohdat:

  • avohoidossa toimivien lääkäreiden tukeminen päätöksenteossa
  • riskiyksilöiden tunnistaminen
  • diagnostiikan parantaminen
  • lääkityksen optimointi
  • tarkoituksenmukainen hoidon porrastus
  • erikoissairaanhoidon konsultaatioiden tarkoituksenmukainen kohdentaminen

Perusperiaate:

  • Hoitava lääkäri tulkitsee EKG:n ja arvioi hoidon hyödyt ja haitat
  • EKG-laitteen generoima diagnostinen raportti vain apuväline
  • Konsultaatiotarve riippuu:
    • Koulutustasosta (yleislääkäri, erikoislääkäri jne.)
    • Kokemuksesta
    • Potilaan tilasta
    • EKG-löydöksestä (yleinen, harvinainen jne.)

Hoitava lääkäri harkitsee konsultaatiota, kun

  • ei ole varma EKG-löydöksestä
  • ei ole varma löydöksen kliinisestä merkityksestä, kuten jatkotutkimusten tarpeesta ja kiireellisyydestä sekä vaikutuksesta hoitoon (lääkemuutokset, kajoavan hoidon tarve ja ajoitus jne.)

Konsultaatiota pyytävä lääkäri tekee hoitopäätökset.

Hoitava lääkäri voi myös konsultoida muista kardiologisista ongelmista kuin EKG:sta.

EKG perusterveydenhuollossa

EKG:n laatukriteerit

Virheetön ekg-rekisteröinti on ekg-diagnostiikan perusta

Digitaalinen EKG-arkisto

  • Mahdollistaa vertailun aikaisempiin rekisteröinteihin
  • EKG:n sähköinen suoratallennus helpottaa etäkonsultaation suorittamista
  • Suoratallennuksen koulutus tärkeää, koska osa EKG-rekisteröinneistä tehdään muun kuin laboratoriohenkilökunnan toimesta

Laitekanta

  • EKG-laitteiden kirjo asettaa haasteita etäkonsultaatiolle
  • Etäkonsultaatio voidaan toteuttaa laitetyypistä riippumatta

EKG:n kirjaaminen sairauskertomukseen

Yleisenä tavoitteena (etäkonsultaatiosta riippumatta): strukturoitu EKG-lausunto jokaisesta rekisteröinnistä.

Kirjaamisen minimivaatimukset:

  • Rekisteröinnin laatu (häiriöt), myös mahdolliset kytkentävirheet
  • Rytmi, frekvenssi
  • Johtumisajat (Mikäli normaalit: tarkkojen mittausarvojen ilmoittaminen ei tarpeen)
    • Eteisistä kammioihin (PQ-aika)
    • Kammion sisäinen (QRS:n kesto)
    • Repolarisaatio (QT-aika)
  • Iskemia/vaurio (Q-aallot, ST/T muutokset)
  • Hypertrofia

Konsultaatio EKG-löydöksen TAI kliinisen oirekuvan mukaan

Käytännön toteutus, esim. konsultoidaanko ensi kädessä sisätautilääkäriä vai kardiologia, vaihtelee toimipisteestä, asiantuntijapalvelun saatavuudesta sekä paikallisesti sovitusta käytännöstä riippuen

Sisätautilääkärillä tarkoitetaan kardiologisesti orientoitunutta

Suositellaan tarkempaa toimipistekohtaista ohjeistusta

1. Iskemia

  1. Varma tai lähes varma ST-nousuinfarkti (STEMI)
    • Puhelinsoitto ja EKG:n välitys kardiologipäivystäjälle paikallisesti sovitun ohjeen mukaisesti (katso kohtaa Ensihoito)
  2. Varma tai lähes varma epästabiili angina pectoris tai sydäninfarkti ilman ST-nousua
    • Konsultaatio noudattaa sairaanhoitopiirissä sovittua hoitokäytäntöä, yleensä puhelinsoitto joko sisätautilääkärille tai kardiologille hoitavan lääkärin työpaikasta riippuen.
  3. Mahdollinen iskemia, epäselvä tilanne: yllätyslöydöksenä (esim. oireeton tai muu kuin iskeeminen taudinkuva) EKG:ssa iskemiaan viittaava löydös (ST/T muutos)
    • Sisätautilääkärin tai kardiologin konsultaatio
  4. Patologinen Q-aalto (varma tai mahdollinen), ei tiedossa olevaa sairastettua sydäninfarktia
    • Kardiologin konsultaatio (kajoavan hoidon tarve, mahdollisimman varma diagnoosi)

2. Rytmihäiriö

  1. Nopeat rytmihäiriöt
    1. Eteisvärinä
      • Vaikeatulkintainen EKG tai hoitolinjaus epäselvä: sisätautilääkärin konsultaatio
      • Ruokatorviultraäänitutkimuksen, tahdistinasennuksen tai kajoavan hoidon tarve: kardiologin konsultaatio (linkitetään Eteisvärinän Käypä hoito).
    2. Eteislepatus
      • Ensimmäinen episodi: sisätautilääkärin tai kardiologin konsultaatio
      • Uusiva eteislepatus: kardiologin konsultaatio (ablaatiomahdollisuus).
    3. Supraventrikulaarinen takykardia
      • Hoidollinen ongelma tai epätyypillisiä piirteitä (huonosti siedetty, mahdollinen delta-aalto tai vastaava): sisätautilääkärin konsultaatio
      • Hoidollinen ongelma (kannanotto elektrofysiologisiin selvityksiin): kardiologin konsultaatio.
    4. Leveäkompleksinen takykardia
      • Kardiologin arvio erityisesti, jos pitkittynyt (>30 sek.), tajuttomuuskohtauksia tai huono vasemman kammion funktio (rytmihäiriötahdistimen tarve jne)
    5. Muut
      • Harvinaisia: kardiologin kannanotto.
  2. Hitaat rytmihäiriöt
    1. Oireinen sinusbradykardia
      • Kardiologin kannanotto tahdistintarpeesta
    2. Epäilys sinussolmukkeen toimintahäiriöstä (=P-aaltoja jää pois)
      • Sisätautilääkärin konsultaatio
      • Kardiologin kannanotto tahdistintarpeeseen (erityisesti jos oireinen potilas).
    3. Epäilty AV-blokki
      • I asteen blokki (=pidentynyt PQ-aika) ei yleensä vaadi konsultaatiota, paitsi jos tajunnan häiriöitä, yllätyslöydös nuorella ihmisellä tai vastaavaa.
      • II ja III asteen blokki (tai epäilys): aina konsultaatio mikäli uusi löydös - primaaristi sisätautilääkärille
  3. Lisälyönnit
    • Erittäin yleisiä, konsultaatio jos hankala oire, sydänsairauteen viittaavaa esitiedoissa, tutkimuslöydöksissä tai statuksessa (sivuääni): sydämen kaikukuvauksen hallitseva sisätautilääkäri tai kardiologi.

3. Intraventrikulaariset johtumishäiriöt

  1. Haarakekatkos
    • LAHB ja LPHB eivät sinällään edellytä konsultaatiota oireettomalla henkilöllä jolla ei sydänsairauteen viittaavaa muuten.

  2. RBBB

    • Tyypillinen RBBB (tarkista tarvittaessa kriteerit EKG-kirjasta) sinällään ei edellytä konsultaatiota oireettomalla henkilöllä jolla ei sydänsairauteen viittaavaa muuten.

    • Sisätautilääkärin konsultaatio (sydämen kaikukuvaus suositeltava), mikäli epätyypillisiä piirteitä EKG:ssa tai henkilöllä viitteitä orgaanisesta sydänviasta (esim. oire, thoraxrtg, sivuääni) tai keuhkoverenkierron ongelmasta (esim. hengenahdistusoire, astma, COPD, sairastettu keuhkoembolia).

    • Kardiologin konsultaatio mikäli tajuttomuuskohtauksia (Brugadan oireyhtymän mahdollisuus).

  3. LBBB

    • Uusi löydös: sisätautilääkärin konsultaatio herkästi (sydämen kaikukuvaus suositeltava)

    • Epätyypillinen LBBB (tarkista tarvittaessa EKG-kriteerit oppikirjasta) tai tiedossa vaikea sydämen vajaatoiminta ((biventrikulaarinen tahdistin mahdollisesti tarpeen): kardiologin konsultaatio

  4. Epätyypillinen intraventrikulaarinen johtumishäiriö (=QRS-kesto >120 ms, mutta ei RBBB:n eikä LBBB:n kriteerejä):

    • Kardiologin arvio.

4. Hypertrofia

  1. LVH
    • Liittyy ST-lasku ja/tai T-inversio: sisätautilääkärin tai kardiologin kannanotto paikallaan, erityisesti mikäli henkilö kuuluu invasiivisen hoidon piiriin. Sydämen kaikukuvaus on aiheellinen lääkityksen optimoimiseksi.
    • Lisäksi nuoren henkilön LVH:ssa on syytä konsultoida sisätautilääkäriä tai kardiologia (sydämen kaikukuvaus, mahdollisesti sydämen magneettitutkimus).
  2. RVH
    • Harvinainen ja kuuluu sisätautilääkärin tai kardiologin arvioon (sydämen kaikukuvaus) paitsi tilanteissa jossa syy on selvä (vaikea keuhkosairaus tai krooninen keuhkoembolisaatio), ja on todennäköistä että lääkitys on optimaalinen.

5. Tahdistin-EKG

Mikäli herää epäilys tahdistimen toimintahäiriöstä, suositellaan kardiologin arviota, koska tahdistimet ovat yhä monimuotoisempia toiminnaltaan ja siksi EKG-löydös on monesti vaikeatulkintainen.

6. Urheilijan EKG

Urheilijoilla sydämen fysiologiseen adaptaatioon liittyvät EKG-muutokset voivat olla vaikeita erottaa rakenteellisen sydänvian aiheuttamista muutoksista. Sen takia suositellaan sisätautilääkärin tai kardiologin konsultaatiota.

7. Muut

Erikoistilanteissa, kuten "oudoissa EKG-löydöksissä" ja epäillyn lääkkeen aiheuttaman proartymian kyseessä ollen, kardiologin konsultaatio on paikallaan. Oudolla tavalla muuttuneen EKG-löydöksen taustalla voi olla myös kytkentävirhe.

Konsultaatiopyyntö

Telekardiologiassa käytetään strukturoitua lomaketta joka välittyy tietoturvallisesti internetin kautta.

Faksia käytettäessä potilaan henkilötiedot saavat näkyä vain, jos potilas on antanut siihen luvan. Muussa tapauksessa on koodaus tarpeen.

Konsultaatiovastaus

Konsultaatiovastaus

  • Lähetetään konsultaatiopyynnön tehneelle taholle
    • Käytännön toteutus sovitaan paikallisesti
    • Voidaan kohdistaa henkilökohtaisesti tai ryhmälle tarpeen mukaan
    • Terveyskeskuksissa pitäisi miettiä prosessikuvaus konsultaation käytännön toimista: kuten kuka ottaa EKG:n, näytetäänkö lääkärille heti, milloin tallennetaan jne.
  • Tavoitteena on strukturoidun konsultaatiolomakkeen pyyntö- ja vastausosan integroiminen sekä konsultaatiopyynnön tehneen että vastauksen antaneen tahon sähköiseen sairauskertomukseen
  • Etäkonsultaation kirjaaminen (erikoissairaanhoito, avohoito)
  • Arkistointi

Ensihoito

Työryhmä

  • Pj, projektipäällikkö Kjell Nikus, kardiologian el., Sydänkeskus Oy
  • Yl. Urpo Hautala, yleislääket. ja geriatrian el, Sastamala
  • Tkl Paavo Rasilainen, yleislääket. el, Valkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus
  • Tkl Marja Saarinen, Pirkkalan terveyskeskus
  • El Virpi Nieminen, sisätautien el, Valkeakosken aluesairaala
  • Ol Ville Hällberg, sisätautien el, Hatanpään sairaala
  • Sh Timo Leskinen, Tays, ensiapu
  • Tkl Paavo Suikki, yleislääket. el, Lempäälän terveyskeskus
  • Lab.hoitaja Sirpa Raiskinmäki, Fimlab Laboratoriot Oy

Artikkeli tarkastettu 27.3.2017 • Viimeisin muutos 27.3.2017