Sisäinen valvonta ja hyvä johtamis- ja hallintotapa Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä

5 Sairaanhoidolliset palvelut ja hyvä hoito

Terveydenhuollon asiakkaan ja potilaan oikeudet määrittelee Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (17.8.1992/785). Laki määrittelee mm. potilaan oikeudet päästä hoitoon, saada tietoa hoitovaihtoehdoista, antaa suostumuksensa hoitoon tai kieltäytyä siitä, saada tarkastaa itseään koskevat tiedot potilasasiakirjoista ja tehdä hoitoa koskeva muistutus. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä hyvän hoidon periaatteet on määritelty tarkemmin ohjeessa Potilaan hyvä hoito Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä.

5.1 Hoitoon pääsyn turvaaminen

Jokaisella Suomessa pysyvästi asuvalla henkilöllä on oikeus ilman syrjintää hänen terveydentilansa edellyttämään terveyden- ja sairaanhoitoon niiden voimavarojen rajoissa, jotka kulloinkin ovat terveydenhuollon käytettävissä.

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa siitä, että kiireellisen ja lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin perustein. Henkilön ottaminen sairaalaan kiireetöntä sairaanhoitoa varten edellyttää lääkärin tai hammaslääkärin tutkimukseen perustuvaa lähetettä. Terveydenhuoltolaissa säädetään lähetteen perusteella tapahtuvan hoidon tarpeen arvioinnin, poliklinikalla tapahtuvan erikoislääkärin tekemän hoidontarpeen arvioinnin ja hoitoonpääsyn aikarajoista.

Hoitotakuun toteutumisen valvonta kuuluu esimiehille sekä toimi- ja vastuualuejohdolle. Heidän velvollisuutensa on ryhtyä toimiin, mikäli hoitotakuun toteutuminen vaarantuu. Sairaanhoitopiirin johto seuraa hoitotakuun toteutumista. Hoitotakuun toteutumisesta raportoidaan sairaanhoitopiirin hallitukselle osana sairaanhoitopiirin johtajan katsausta.

5.2 Laadunhallinta ja potilasturvallisuus

Sairaanhoitopiirin johto on vastuussa laadunhallinnasta ja potilasturvallisuudesta ja siitä, että organisaatiossa laaditaan suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta, laitetaan se täytäntöön sekä arvioidaan ja ylläpidetään sitä säännöllisesti.

Sairaaloiden, toimi- ja palvelualueiden sekä vastuualueiden johtajat toimivat laadunhallinnan ja potilasturvallisuudesta annetun asetuksen mukaisina potilasturvallisuusvastaavina. He huolehtivat potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta omissa yksiköissään.

Toimintayksiköissä laadittavan lääkehoitosuunnitelman tulee kattaa toimintayksikön lääkehoidon sisällön ja tarpeiden analysoinnin, lääkehoidon prosessin kuvauksen, henkilöstörakenteen ja tehtävien kuvauksen, vastuiden määrittämisen, lääkehoidon osaamisen arvioinnin, sen varmistamisen ja ylläpitämisen sekä lääkehoidon toteuttamista koskevat lupakäytännöt.

Potilasturvallisuuden kannalta keskeisiä valvottavia asioita ovat lääkehoidon toteutukseen liittyvät vaaratapahtumat, määräysvirheet ja kirjaamisvirheet, aseptiikkaan tai hygieniaan liittyvät tapahtumat sekä potilastiedon hallintaan (dokumentointiin) ja potilaan tunnistamiseen liittyvät tapahtumat.

Jokaisella työntekijällä on velvollisuus ilmoittaa työssä, työpaikalla tai työmatkalla sattuvasta turvallisuuspoikkeamasta tai vaaratapahtumasta välittömästi esimiehelleen tai muulle sovitulle henkilölle. Työntekijän on myös mahdollisuuksiensa mukaan poistettava havaitsemansa vaaratekijä. Lisäksi Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä kaikista potilaan hoidon sujuvuuteen ja turvallisuuteen sekä henkilö-, työ-, kiinteistö-, palo- tai rikosturvallisuuteen liittyvistä tapahtumista tehdään ilmoitus HaiPro-järjestelmän kautta. Lastenklinikalla ilmoitus tehdään Tacit-järjestelmään.

Vaaratapahtumien käsittelijöinä toimivat yksiköiden lähiesimiehet, joiden tulee viipymättä käsitellä ilmoitetut tapahtumat, ryhtyä asianmukaisiin korjaaviin toimiin sekä antaa henkilöstölle säännöllisesti palautetta ilmoitusten sisällöstä sekä toteutetuista tai suunnitelluista parannuksista. Yksiköiden käsittelijät voivat siirtää vaaratapahtuman turvallisuusvastaavan käsiteltäväksi tai päätettäväksi.

Vakava vaaratapahtuma on tapahtuma, jossa potilaalle on aiheutunut tai olisi voinut aiheutua merkittävää, vakavaa tai huomattavaa pysyvää haittaa, taikka hänen henkeensä tai turvallisuuteensa kohdistuva vakava vaara. Potilaan hoitoon liittyvät vakavat vaaratapahtumat tulee ilmoittaa välittömästi toiminnasta vastaavalle esimiehelle, joka ilmoittaa tapahtumasta edelleen johtajaylilääkärille. Johtajaylilääkäri päättää tutkinnan käynnistämisestä sairaanhoitopiirin menettelytavan mukaisesti.

Henkilöturvallisuuteen ja muuhun toimintaan liittyvät poikkeamat käsitellään vastaavalla tavalla.

5.3 Hyvän hoidon toteutumisen valvonta

Yksiköiden esimiehet valvovat säännöllisesti sujuvan ja turvallisen hoidon toteutumista. Valvonnan lähtökohtana on se, että henkilöstö on perehdytetty tehtäviinsä ja toimii oikealla tavalla.

Jälkikäteen hyvän hoidon toteutumista tulee seurata palvelukokemusmittarin avulla, jolla kerättäviä tietoja analysoidaan ja hyödynnetään toiminnan parantamiseksi.

Potilas voi antaa lisäksi spontaania palautetta saamastaan hoidosta ja palvelusta. Potilaan antamaan palautteeseen vastataan ja ryhdytään tarvittaviin toimenpiteisiin. Potilailta saatua palautetta seurataan säännöllisesti yksikkö-, vastuualue- ja toimialuetasoisesti.

5.4 Potilaan tutkimusta ja hoitoa koskevat tiedot

Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä noudatetaan erikoisalakohtaista jatkuvaa, aikajärjestyksessä etenevää potilaskertomusta. Potilasasiakirjoihin saavat tehdä merkintöjä terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjauksessaan muut hoitoon osallistuvat henkilöt siltä osin, kun he osallistuvat potilaan hoitoon. Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä ja viimeistään ohjeistetussa määräajassa. Potilasasiakirjoihin tulee merkitä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot. Pitkäaikaispotilaiden kohdalla kirjaukset tulee olla viimeistään ohjeistetussa määräajassa. Kirjaukset tarkistetaan säännöllisesti.

Kirjaamista ohjeistetaan potilaskertomusohjeessa ja suoritekäsikirjassa. Hoitava lääkäri ja leikkaava lääkäri vastaavat siitä, että tehdyt kirjaukset ovat myös laskutuksen kannalta riittävät ja oikeat. Esimiehet seuraavat jatkuvasti vastuullaan olevan toiminnan kirjausten oikeellisuutta. Toimialue- ja vastuualuejohtajat seuraavat kirjausten oikeellisuutta säännöllisesti. Loppulausunto (epikriisi), hoitopalaute ja jatkohoito-ohjeet on toimitettava viivyttelemättä potilaskertomusohjeen mukaisesti (Potilaskertomusohje, kappaleet 7.1-7.4.)

Potilastiedot ovat salassa pidettäviä. Potilastietojen käyttö ja luovutus ohjeistetaan potilaskertomusohjeessa.